腸癰一例治驗

王某，男，38歲。2019年4月15日，自駕車旅遊去西藏，至湖北省羅田縣，右下腹痛。從輕度陣發性逐漸加劇，右下肢伸直時牽及右下腹疼痛，右側天樞穴附近有局限性壓痛並拒按。隨機到當地醫院查視，診斷為急性闌尾炎。建議手術治療，因其略懂中醫，又懼怕手術治療，故特顧人送其回來，至本所治療。診見右下腹局限性壓痛並拒按，有輕重不同程度的腹皮攣急，伴見輕度發熱、噁心、胃納不香、大便今日未解、小便微黃、苔白厚膩、脈弦滑等。擬診為濕熱內蘊，氣滯血瘀所致之腸癰。治以行氣祛瘀，通腑泄熱為主。處以姜厚朴20g，苡仁15g，當歸15g，丹皮10g，生大黃10g（後下），芒硝12g（沖），白芍10g，土炒白朮10g，陳皮10g，2劑。當日午後傍晚遵囑服藥2次，次日凌晨大便暢行2次。腹痛劇減，有食慾。

4月18日二診：腹痛見愈，腹軟，按之無痛，大便日1解。恐瘀滯未盡，祛邪務盡。再進當歸15g，川芎10g，丹皮10g，苡仁10g，白蔻10g，砂仁9g，木香10g，姜厚朴15g，百合10g，烏藥9g，土炒白朮10g，桔梗10g，3劑，水煎服。

按：腸癰疾病名，癰疽之發腸部者，出【素問·厥論】。腸癰為外科常見急腹症，屬急腹症範疇。多因飲食失節、暴怒憂思、跌仆奔走，使腸胃部運化功能失職，濕熱邪毒內壅於腸而發。因飲食不節、濕熱內阻，敗血濁氣壅遏於闌門而成。以持續伴有陣發性加劇的右下腹痛、肌緊張、反跳痛為特徵。可發於任何年齡，多見於青壯年，男性多於女性。發病率居外科急腹症的首位。

本案例中由於飲食失節，寒溫不適，加之暴急勞累等因素導致腸道功能失調，傳導失司，糟粕積滯，生濕生熱，遂致氣血不和，留為敗瘀積滯於腸道而成癰。治以行氣祛瘀，通腑泄熱。治宗大黃牡丹皮湯合紅藤煎出入。方中大黃瀉火逐瘀，通便解毒；丹皮涼血清熱，活血散瘀，二者合用，共瀉腸腑濕熱瘀結，為方中君藥。芒硝軟堅散結，協大黃蕩滌實熱，促其速下；厚朴、木香行氣運中；苡仁利濕消癰；當歸、白芍活血和血，使瘀滯去而陰不傷；陳皮、白朮健脾和胃。2診當歸、川芎、丹皮，行瘀活血；厚朴、烏藥、木香、白蔻、砂仁，行氣和胃；白朮健脾；桔梗寬胸利壅。 （王業龍）

（M）

【腸癰證治樞要暨王某案析微】

腸癰之證，肇端於【內經】，詳辨於仲景，乃氣血壅遏、濕熱搏結之候。今觀王某案，實為典型濕熱瘀滯型腸癰，其辨證施治深契古法而有所發揮，堪為臨床範式。

一、病機闡微
患者長途勞頓，飲食失宜，致中焦氣機紊亂。【金匱要略】云："腸癰者，少腹腫痞，按之即痛。"本案右少腹拘急拒按，伴發熱便結，顯系陽明腑實與太陰濕濁相搏。脈弦滑主氣滯，苔白厚膩兆濕阻，此正合【醫宗金鑒】"濕熱瘀血積腸中"之論。其病機關鍵在於氣滯血瘀、濕熱蘊結，與張仲景所述"膿未成"階段頗相吻合。

二、方藥析義
首診方實為經方活用之典範：取大黃牡丹皮湯瀉熱逐瘀，合薏苡附子敗醬散意而去附子，佐以厚朴三物湯行氣除滿。尤妙在：
1. 大黃、芒硝急下熱結，遵"其下者，引而竭之"之旨
2. 丹皮、當歸活血而不留瘀，暗合"血行則膿自消"之理
3. 白朮、陳皮護中州而運脾濕，防苦寒傷胃
4. 白芍緩急止痛，合甘草（雖未明言，當有配伍）取芍藥甘草湯意

二診轉方尤見匠心：減硝黃之峻猛，增川芎、木香等行氣活血，佐砂仁、白蔻醒脾化濕。此正合【外科正宗】"膿潰之後，當溫補排膿"的階段性治療原則，雖未成膿，已示"衰其大半而止"的防治思想。

三、治則啟示
1. 分期論治之要：初期通腑泄熱，緩解期調和氣血
2. 攻補兼施之度：首診側重通下，二診注重調理
3. 臟腑相關之辨：腸癰雖病在大腸，實與脾胃升降密切相關

四、古今印證
較之【聖濟總錄】腸癰門27方，本案用藥更為精煉；較之吳鞠通治腸癰案，更突出"通"字要訣。現代研究證實，大黃牡丹皮湯能顯著降低TNF-α、IL-6等炎性因子，為古方新用提供科學佐證。

結語：此案成功關鍵在於準確把握"通腑不傷正，行氣勿耗陰"的分寸，既宗仲景之法，又參東垣之調，示人守正創新之道。然須申明，若見高熱、腹膜刺激征明顯者，仍當及時手術，方為上工全法。

（按：本案若加紅藤、敗醬草或可增效；後期調理建議參【醫學心悟】保和丸意，更為妥帖。）