遍身診脈法

中醫的診法,切脈是極爲重要的一個方面。自秦漢以後,以獨取寸口爲主。對於內、難經,傷寒、金匱等經典著作中有關遍身診脈法,日益疏遠,深爲可惜。其實切脈應以遍身診法較爲全面,內、難、傷寒、金匱等巨著屢見不鮮。

仲景對此尤爲重視,如傷寒論序言裡指出:『按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽,三部不參,動數發息,不滿五十,短期未知決診,九候曾無仿佛,…夫欲視死別生,實爲難矣…』

至於【內經】有關遍診法的記載,更不勝枚舉。可惜日久失傳,沒有發揮它應有的作用。今天在黨的偉大而正確的中醫政策感召下,我們應積極鑽研,努力發掘祖國醫學中所有的寶藏,不斷進行整理提高,爲創造祖國新醫學派獻出自己的力量。

中醫切脈診斷法

中醫切脈診斷法

一、診脈部位

人體各個關節附近或肌肉淺薄的部位,大都有大小不同的脈搏可診,所以【內經】診脈,以全身遍診爲主。如【素問】三部九候論說:『故人有三部,部有三候,以決死生,以處百病,以調虛實,而除邪疾。帝曰:何謂三部?歧伯曰:有下部,有中部,有上部,部各有三候。三候者,有天、有地、有人也,必指而導之,乃以爲真。上部天,兩額之動脈,上部地,兩頰之動脈;上部人,耳前之動脈。中部天,手太陰也;中部地,手陽明也;中部人，手少陰也。下部天,足厥陰也;下部地,足少陰也;下部人,足太陰也。故下部之天以候肝,地以候膏,人以候脾胃之氣……中部之候奈何?……天以候肺,地以候胸中之氣,人以候心………上部以何候之?…天以候頭角之氣,地以候口齒之氣,人以候耳目之氣……』遍診法的定位,主要以經絡學說爲依據,與針灸分經取穴是相互關聯的。不過,針灸取穴注重一點,即俞穴定位;而遍身診脈,注重經線,不完全局限於俞穴的一點,有時甚至無俞穴名稱,僅指出某處有脈。根據經脈發源於藏府以及經脈本身通內達外的生理特點,無論邪從外來或病由內生,都能從脈上反映出來,所以【難經】58難說:『溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也,各隨其經所在而取之』。

經脈流注的面積廣,切脈的部位多,究竟根據什麼原則,切診那些部位呢?根據【靈樞】記述,能夠主治五藏六府之有疾者,爲十二原穴,因此,十二原既是針治的要穴,也是遍身診脈的主要部位。如【靈樞】九針十二原說:『五藏有疾也,應出十二原。十二原各有所出,明知其原,觀其應而知五藏之害矣。陽中之少陰肺也,其原出於太淵,太淵二;陽中之太陽心也,其原出於大陵,大陵二;陰中之少陽肝也,其原出於太沖,太沖二;陰中之至陰脾也,其原出於太白,太白二;陰中之太陰腎也,其原出於太谿,太谿二;膏之原,出於鳩尾（一名尾翳,在鳩尾骨尖下端）,鳩尾一;肓之原,出於脖胦（一名下氣海,臍下一寸半）,脖胦一。凡此十二原者,主治五藏六府之有疾也』。臨床所見,十二原中,除太白、鳩尾、脖胦較少運用外,其他都可以診脈。十二經的原穴,實際上不止十二,他如手陽明經的合谷、足陽明經的沖陽、手少陰經的神門、手太陽經的腕骨、手少陽經的陽池,都是遍診取位的原穴。

現根據【素問】三部九候論分部的原則,分述如下：

1.中部:手爲三部的中部,是診脈的主要地方。因爲手有六條經脈分布,手之三陰在手內側,下承足之三陰;手之三陽在手外側,上通足之三陽,居於十二經脈交接的中樞,整體代表性最強,故手腕附近手六經所屬的原穴,都有診斷意義。手六經中,以手太陰經原穴太淵穴的脈動最顯著,故以此作爲中部診脈的代表。但是臨床實踐證明,很多疾病,太淵脈雖有所變化,不一定十分明顯,必須分線診脈，以經辨證較爲可靠,所以手陽經的陽谿至合谷一線,手少陰經的神門前後一線,以及手少陽經的陽池至外關一線,手太陽經的腕骨前後一線,手厥陰經的大陵至內關一線等,都是診斷各經病變的主要處所。不過這些切脈部位,以經絡學說爲依據,不一定處處內有動脈跳動,我們所診者,是經脈之氣,(當然極大部分是動脈),所以平人經氣平靜,某些部位不易切得脈動,即是指下稍有感覺,也動象微弱,如手厥陰、少陽等便是。正因爲如此,某經有病，某經之脈才變大易診。據此,由平人不大之脈,診得脈動變大,肯定該經有病,所以【難經】十八難指出:『溫病之脈,行在諸經,不知何經之動,各隨其經所在而取之』而斷定病所。

2.下部:足爲三部的下部,診脈部位,以踝、趾關節附近的經脈原穴爲主。如足厥陰的太沖,足少陰的太谿,足太陰的太白,足陽明的沖陽以及足太陽的崑崙等便是。不過,足太陰的太白,脈動太弱,少人運用,經常診沖陽脈代診脾經的病,因爲足陽明與足太陰互爲表里。仲景在【金匱】黃疸病脈並治中說:『趺陽脈緊爲傷脾』。跌陽脈即是沖陽脈。胃氣的多少存亡,關係於人的疾病輕重安危,故診沖陽,可以決斷吉凶。如【難經】十四難說:『上部有脈,下部無脈,其人當吐不吐者死;上部無脈,下部有脈,雖困無能爲害』。下部脈就是指以沖陽爲代表的足部脈。至於王冰謂『足厥陰肝脈也,在毛際外羊矢下一寸半陷中,五里之分……脾脈也,在魚腹上趨筋間直五里下箕門之分』等說,雖然在特殊情況下也能診脈,但在一般情況下,既不方便,也不合乎實用。

3.上部:上部診脈,有頭面和頸項二部分:

頭面部:頭面部經脈分布極多,且爲手足陽經交會之所,五官七竅俱在頭面,故頭面部諸脈之診,主要診候官竅病變。例如頭角前額有病,可直接診察兩額之動脈太陽至頭維一線;耳目有病,診候耳前之動脈聽會、聽宮至目銳眥一線;口齒有病,診候兩頰之動脈,如人迎至地倉、巨髎等一線。這種診脈法,是根據那裡有病,那裡就有脈動反常的道理決定的。

頸項部:手之三陽經脈從手走頭,足之三陽經脈從頭走足,都要經過頸項,故頸項動脈能診斷諸陽經脈的病變。具體的診脈部位,有足少陽經的風池,督脈經的風府,足陽明經的人迎。其中以人迎爲中心,因爲足陽明脈行身之前。陽明者胃也,爲氣血生化之源,其經脈之氣常旺,且陽明者二陽合明,是陽證的典型,所以人迎有代表頸項諸脈的作用。【內經】中的人迎寸口診法,就是以人迎代表諸陽,寸口代表諸陰。【靈樞】禁服篇說:『寸口主中,人迎主外』;【素問】陰陽別論說:『三陽在頭，三陰在手』…王冰對此作了注釋。『頭謂人迎,手謂氣口』。

頭、手、足三部以外,還有胸部的虛里,在左乳下,屬足陽明經大絡,爲脈之宗氣,所以當暴病假死、手足無脈時,診斷這裡以決死生,有重要意義。此外,還有腹股溝處的氣沖,也屬足陽明經,是經脈上下的要衝,故名氣沖,在特殊情況下，也可診候陽明之氣。可是比其他地方更不方便,運用更少,僅提出以供參考。

總之,全身診脈部位很多,但經常取用的以頭、手、足三部各脈爲主,每部各有三處以上可以候脈,所以稱爲三部九候脈法,至於奇經八脈之診,因奇經八脈除任督二脈有俞穴外,其他六脈的俞穴都寄寓於十二正經之中，沒有另診奇經的必要。例如沖脈,其氣則出於氣沖,下合委中,又合少陰經下行至足,別繞跗上,至大指之間。【靈樞】動輸篇有詳細的記載:『沖脈者十二經之海也,與少陰經之大絡起於腎,下出於氣街,循陰股內廉,邪入膕中,循脛股內廉,並少陰之經,下入內踝之後,入足下,其別者,邪入踝,出屬跗上,入大指之間,注諸絡以溫足脛,此脈之常動者也』。可見沖脈有病,可以診氣沖、委中、太沖等脈而得之。其他帶、蹻、維等脈也是如此。

二、操作手法

遍身診脈法,由於要循經脈上下左右同時切診,故有捫、循、按、切四法。

（1）捫:遍診諸脈,相互對照,以便發現何經脈搏的變異較大,證明病在何經。舉中部爲例,以寸口爲中心,左右可以同時診斷手陽明、手少陽、手太陽或手厥陰。這種以一點爲中心,左右同時診斷諸經的操作法,謂之橫捫法。

（2）循:在一條脈線上,直上直下的切診法,謂之循法。因爲經氣有虛實,脈動有長短,如手太陰肺經脈,壯年氣血方剛,或火熱實證的患者,脈長可達魚際;如果久病或天行疫癘的暴病,肺經病重,太陰氣虛,脈動不及寸口,甚至要診肘窩尺澤或更上一些的天府。如果天府、尺澤脈絕,那就難於挽救了。故【素問】至真要大論說:『少陰之復，……甚則入肺,欬而鼻淵,天府絕,死不治,……少陽之復,甚則入肺,欬而血泄,尺澤絕,死不治』。

（3）按:以醫生的掌心或四指併攏,按撫病者的肢體,診斷病者皮膚寒熱榮枯,謂之按診。【靈樞】經中的尺膚診,就是這種診法。【靈樞】論疾診尺篇說:『黃帝問於歧伯曰:余欲無視色脈,獨調其尺,以言其病,從外知內,爲之奈何?歧伯曰:審其尺之緩、急、大、小、滑、澀,肉之堅、脆,而病形定矣…』【靈樞】邪氣藏府病形篇更具體地指出:『脈急者,尺之皮膚亦急;脈緩者,尺之皮膚亦緩;脈小者,尺之皮膚亦減而少氣……』;又【素問】通評虛實論說:『絡氣不足,經氣有餘者,脈口熱而尺寒也;……經虛絡滿者,尺熱滿,脈口寒澀也』。由此可見,脈象與尺膚是內外相應的,按診尺膚和切脈有同等作用。

（4）切:遍診法中的切診,主要是指以醫生的指頭,在固定的部位,由輕而重,探討脈波變化的診法。切者近也,廣義的切診,凡是接觸患者的肢體的各種診斷都可叫切,故獨取寸口脈法的切,實際上包括了按法在內。而遍診法的切,是和捫、按、循諸法同等並列的,因而也稱爲四診,如【靈樞】經水篇說:『審切、循、捫、按,視其寒溫盛衰而調之,是爲因適而爲之真也』。

總之,切、循、捫、按,是四種不同而又相互關聯的診法,是古人的經驗總結,我們必須繼承下來,並加以不斷的充實和提高。

三、臨床運用

辨證施治,是中醫診療的至高原則,診斷準確,辨證才不致誤,所以掌握正確的診斷方法,才能很好的爲臨床服務。遍診法的分經診脈,爲我們正確辨證提供了既簡便又可靠的依據,現根據我們的臨床經驗,把如何運用這種診法作原則性的介紹。

（1）分經診脈,以脈證病:機體生理活動的物質基礎,主要是臟腑經脈氣血。生理反常便是病理,故百病都離不開臟腑經脈氣血的反常。經脈通內達外,診察經脈的變化,能知臟腑氣血的病變,這就是分經診脈、以脈證病的理論根據。例如溫熱病,初起於衛分時,手少陽經的陽池至外關一線的脈動而數。因手少陽屬三焦水府,熱病耗津,所以溫病脈變由此開始。溫病由陽入陰,首先犯肺,這時手太陰寸口一線,脈必洪大而數。葉天士說:『溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包』。既傳心包,必見手厥陰心包絡的大陵至內關一線脈動而數。此爲熱入血分,病透心包,直犯心主,已成水火失濟,勢轉危重了。傷寒與溫病不能絕對分開,所不同者,傷寒初起,惡寒甚,或發熱,或未發熱,診手少陽經脈,則不見動數,而寸口與人迎脈俱浮而緊,風府之脈,變異尤爲顯著。如診得人迎寸口脈陰陽俱浮而循之長大（指脈形長粗而有力,本文指人迎長大,上可至頭維,下可至沖陽;寸口長大可出魚際）有力,或微惡寒,或不惡寒,已爲熱化之溫病了。【傷寒論】載:『傷寒二三日,陽明少陽證不見者,爲不傳也』。反之,陽明少陽證見,或少陽、陽明經諸脈（本文指少陽上行之脈的風池,下行之脈的丘墟,和陽明經的頭維沖陽等脈）變大而數,病已傳變無疑。同理,傷寒二三日,當傳少陽或陽明,而少陽、陽明之脈,如風池、丘墟、頭維、沖陽等脈沒有變異,病未傳也,故有『傷寒三日，少陽脈小者欲已也』的記載。

臨床上用遍診法分辨寒熱的真假,也比較可靠。例如手陽明的陽谿,手太陰的寸口以及足厥陰太沖,足少陰的太谿和足陽明的沖陽等諸陰陽脈俱小者,面雖微赤,此爲真寒假熱;如果以上諸脈滑大,雖手足厥冷,此爲真熱假寒,所以【傷寒論】云:『傷寒,脈滑而厥者里有熱,白虎湯主之』。

遍診法在雜病方面,也有獨到之處。如診婦人手少陰神門脈,滑數者爲有妊,【素問】平人氣象論說:『婦人手少陰脈動甚者妊子也』。澀小爲白帶崩漏等血虛之候(太沖脈小亦同);診產婦臨盆時,手指中沖脈動甚者爲將產之兆;診小兒熱病,十指尖跳動(尤其中沖),必發驚風。遍診部位,有時可兼作針治穴位。例如眼病初起,可診瞳子髎太陽穴一線或睛明穴動脈,如瞳子髎一線脈動而數,目疾的發展趨勢,必由內而向下外方布散赤翳,可針刺睛明或搗刺內迎香出血;如診得瞳子髎及太陽穴一線脈動而數,其發展趨勢,多由上而外而下,可針刺瞳子髎或搗刺太陽穴出血。這種診斷並治之法,能收立竿見影之效。他如小兒顖門之診,也是屬於遍診法範圍,眾所皆知,故不贅述。

（2）脈有靜躁,證分輕重:脈形的大小,動勢的快慢,可以分別病型的寒熱虛實,在遍診法中,除此與獨取寸口脈法相同外,還有靜躁之分。【靈樞】熱病篇:『熱病三日,而氣口靜人迎躁者,取之諸陽……,以瀉其熱,…身熱甚,陰陽皆靜者,勿刺也……』。所謂靜躁,是指皮膚與脈、肉、筋等的動勢而言。溫病初起,不僅手少陽外關一線脈搏變大,如果用極輕手法按診皮膚,定有瞤動的躁象,雖病者自覺熱勢並不太高,容易誤斷爲一般外感,其實皮躁即是脈躁的先兆,肯定此爲溫病,轉瞬即發高熱,仲景經常採用這種方法,故【金匱】中有『皮瞤』或漸次深層的『筋惕肉瞤』的記載。如果溫病進入營分血分,高熱已極,不僅皮躁,必見脈、肉、筋一齊躁動,且手之六經皆然,但視何經皮、脈、肉、筋躁甚,則病在何經,所以皮、脈的靜躁,能證實病證的輕重和熱勢的進退,如【傷寒論】載:『傷寒一日太陽受之,脈若靜者爲不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數急者爲傳也』。

（3）躁動過關,熱勢加重:獨取寸口脈法的『關』,是指掌後高骨;而遍診法的『關』,泛指所有關節或諸經之間的關界。熱病的皮脈動躁,因熱勢的加重,常見以原穴爲起點,向前後左右擴展。如溫病初起,病在手少陽,則陽池至外關一線的皮脈動躁,由微而甚,漸次透過腕關節而向指尖發展;溫邪由三焦上犯於肺,則皮、脈躁動,由少陽而陽明而太陰。這種皮、脈躁動的擴展和越經,概稱過關。據此,在臨床上,不同的時間,診得皮、脈躁動發現於不同部位,儘管證候變化不大,也可以斷定熱勢進退的真象。

（4）陰陽交爭,病危將死:熱病的傳變,由衛分氣分而入營分血分,是由外而內的發展過程;診手六經的脈動,也是由三陽經脈的躁動而漸見三陰經脈由變大而動躁。這就是說,如果熱病由三陽經脈動躁發展到三陰經脈也俱動而躁,已是熱入血分,水不濟火,必見舌裂及唇齒枯槁,病危將死之候。這種三陽三陰經脈爭相躁動之象,謂之『陰陽交』。【素問】評熱病論說:『有病溫者,汗出輒復熱,而脈躁疾不爲汗衰,……病名曰陰陽交,交者死』。所謂陰陽交者,從病理上說,就是熱(陽)入血分(陰),水不濟火之死證;從脈理來說,便是以陰陽經脈交相躁動作爲依據。

（5）胃、神、根之辨,與獨取寸口脈法不同:獨取寸口脈法辨有無胃氣,只能從脈的動態來決定,初學者很難分辨,而遍診法辨胃氣的有無,既準確可靠,又簡而易行。例如胃足陽明之脈,上至頭維,下至足趾。診察部位,下有沖陽,中有氣沖、虛里,上有人迎、頭維等,病危診斷有無胃氣,可直診本經足部的沖陽,因爲此處稱爲脈根,如此部無脈,乃人未死而根先壞,此爲危候。同理,手足陽明之府,同屬倉廩之官,故診手陽明陽谿、合谷等脈的強弱,也可作爲辨胃氣強弱的依據。至於胸部的虛里,就更重要了,如虛里脈小而弱,已是垂危之候。因爲虛里既是胃之大絡,大絡脈絕,胃氣敗絕無疑。

脈之有根與有胃氣,在某些情況下有相同意義,但也有不同的地方。獨取寸口脈的無根脈,是指尺部無脈或六脈重按不應指者而言;而遍診法中的無根之脈,一方面指足部沖陽脈絕,另方面也是指手太陰尺脈,不過這裡的尺脈,不是獨取寸口脈法的尺部,而是指上肢肘窩的尺澤,所以【素問】有『尺澤絕,死不治』的記載。手太陰肺本以寸口一線爲主要診位,但當戰汗前或暴發劇烈腹疼,寸口往往無脈,這時必須診尺澤,乃至更上一些的天府,尺澤有脈者爲有根可治,無脈者爲無根之死候。

遍診辨脈之有神無神,也與獨取寸口脈法不同,它是根據心藏神,心者手少陰之脈也。故診手少陰之神門有脈無脈,作爲有神無神的依據。

總之,獨取寸口脈法,在一經線上辨別脈的胃、神、根,而遍診法以心胃二藏有關之經脈的有無辨胃、神、根,既是理所當然,更是合乎實用,便於掌握,應加以大力提倡。

（6）三部合參,四診並用:人是一個有機的整體,得病之後,證候的反應十分複雜,爲了診斷確切,必須進行全身遍診,相互對照,發現何經變異較大,即可證實病在何經,屬於何髒何腑。不過,這裡要特別指出,全身經脈遍布,既有陰經陽經之別,更有顯露的淺深不同,同時也受自然界氣候陰陽變化的影響。正常人的經脈之動,有顯著的大小之分,如【靈樞】禁服篇說:『寸口主中,人迎主外,兩者相應,俱往俱來,若引繩大小齊等,春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者名曰平人。……』如果陰陽脈大小不分,或俱大或俱小,都是反常的病象。如【靈樞】動輸篇說:故陰陽俱靜俱動,若引繩相傾者病』。人迎寸口,有代表諸陰諸陽的意思,所以臨床上,病在陽分或陽性的熱性病,諸陽經脈首先變大，甚則動躁;病傳入里,或熱入營分血分,諸陰經脈亦動而躁。【靈樞】四時氣篇說:『持氣口人迎,以視其脈,堅且盛且滑者,病日進,脈軟者病將下』。如病屬虛寒,不僅陰經脈小,諸陽經脈亦變小而動弱。脈軟與小弱不同,是針對盛、堅、滑而言,堅盛爲病進，脈軟即和緩將愈之徵,故曰『脈軟者病將下』。因此,我們在臨床運用時,必須遍診全身,三部合參,根據以常測變的原則,才能達到以脈證病的目的。

遍診的操作手法即捫、循、按、切,簡稱四診,各有不同的作用,必須隨時注意合理的運用,同時對望聞問切四診也要同時並重,決不能強調遍身診脈便忽視瞭望聞問方面的診法。