中醫科學原理研究—中醫診斷學原理—中醫診斷學原理

中醫科學原理
第六章  中醫診斷學原理
第二節  中醫診斷原理

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一、中醫專用術語體系的建立

1、黃帝顓頊的個人喜好推動了中醫科學化

黃帝顓頊在中國歷史上具有非同一般的作用，傳說中是顓頊時期把中國劃分爲『九州』，開啟了官員治理的序幕，【黃帝內經】所涉及的『黃帝』就是顓頊。顓頊時期黃帝對各部落的控制力進一步強化，黃帝本人的權力和地位提升，也可以理解爲王權由此時開始建立。

我們在【中醫的起源與發展史】中曾經分析過，『顓頊』和『漢文帝』曾經爲中醫的起源與發展極爲重要的推動作用。這主要歸功於顓頊本人對中醫的喜好，是顓頊本人想明白中醫診療的原理，所處才會頻頻與他的『太醫官』雷公問話。所謂上有所好、下必甚焉，作爲顓頊的『太醫官』雷公當然要千方百計的討好顓頊，這才有了雷公對中醫診斷原理的不斷探索，使得中醫由實用經驗躍升爲『科學理論』。

因此我們可以理解爲：是黃帝顓頊的個人愛好推動了中醫科學化的進步。

2、中醫專用術語體系的建立

所謂中醫專用術語，就是始於黃帝顓頊時期、以顓頊與其太醫官雷公之間的對話爲藍本形成的中醫科學語言體系，經過數千年不斷的積累，成就了今天的【中醫術語大全】。

中醫專用術語體系包括病症術語、病徵術語、病證術語體系；診斷辯證術語體系；中藥術語體系等諸多方面內容。中醫專用術語體系建立的標誌是【黃帝內經】的問世。

3、中醫專用術語體系的特性

中醫專用術語體系建立的意義主要體現其權威性和公開性，這也是中醫診斷原理具有科學性的重要標誌。其中：

權威性：【黃帝內經】源於顓頊與其太醫官之間的對話，他們分別是當時最高權力的擁有者和最高醫術的踐行者。因此他們關於人體生理病理的認識、病證冠名、病徵與病理的認識就是成爲當時中醫從業者以及社會大眾的共識，也就具有絕對的權威性。

公開性：既然中醫診療原理可以在黃帝與官員之間研討，可以編撰爲【黃帝內經】，當然也可以在中醫藥的同行之間公開，也可以對患者及家屬公開，也就是對全社會公開。

4、中醫專用術語體系建立的重要意義

中醫專用術語體系的建立對中醫的發展具有重要意義，使中醫的診療活動由私密轉向公開。爲中醫與中藥的分離、中醫分科與專業化提供了基礎和可能，也爲中醫師之間、中醫師與患者之間交流提供了共同遵守的語言體系。

中醫專用術語的建立還爲我們今天研究中醫科學性提供了重要佐證。

二、中醫虛擬病症體系

1、中醫虛擬病證概念

虛擬病證屬於中醫特有的一種病名冠名方法，是黑箱理論成立的核心要素之一。

虛擬病證以陰陽五行相生相剋邏輯模型爲依託，將人體病態時的外在症狀歸結爲人體內部各系統的異常運行，由此獲得一系列有規律可循的病證體系。諸如心血虛證、心火亢盛證、肺陰虛證、脾虛氣陷證、胃陰虛證、肺腎氣虛證等。

2、虛擬病證體系建立的重要意義

中醫虛擬病證體系的建立是中醫理論科學化的最重要的措施，主要體現在：

（1）虛擬病證體系的建立意味著中醫診斷從重症狀向重病因轉變。因爲要探討病因，所以才促進了人體解剖與人體內部生理過程的研究，才會有諸如『陰陽五行相生相剋邏輯模型』這類科學發現，才會使中醫實現由經驗向科學化轉變。

（2）虛擬病證作爲一個中醫診斷過程的『中介體』，溝通與連接中醫和中藥兩個不同的體系。使得中醫與中藥分開管理、各自經營成爲可能。而中醫和中藥的分開管理，開啟了中醫分科的先河，也是中醫科學化的標誌性事件之一。

（3）虛擬病證作爲人體內外『中介體』，是中醫由表及里診斷過程的結果，也是藥力由內而外藥效發揮的起點。是中醫診斷學的形成與發展的前提性條件。

（4）虛擬病證是中醫診療過程的一個關鍵的中間指標，這個指標本身是不是如實體現人體內部的病變情況無關重要，它的科學性最終要看整個診療過程能不能達到治療效果。如果這個虛擬病證與依據這個虛擬病證開具的方劑藥效發揮後，患者與之對應的病症消除，說明這個虛擬病症及其病徵體系是科學的；反之就不斷改進，如此這般逐一修正直至整個虛擬病症體系的完善。這才是中醫黑箱理論的精華所在。

3、虛擬病證的三要素

既然虛擬病證是中醫對人體病態專有的病名冠名方式，那中醫是如何通過虛擬病證對人體病態進行描述的呢？根據中醫長期的臨床實踐進行歸納，我們認爲任何一個虛擬病證都具有特定的病證、病徵和病症三個方面固定要素。這樣中醫臨床上就可以通過查症將這些病症轉換爲病徵，再通過辯證得出病證，完成中醫臨床診斷工作。其中：

（1）病證

病證就是中醫診斷的結論，爲人體患病的病因所在、病之位置和病理性質的集大成。

（2）病徵

病徵是中醫對病症的專業描述，是中醫對患者外部症狀的專業化描述。

如果說中醫診斷運用的是黑箱理論，那病徵屬於黑箱之內，病症屬於黑箱之外。

（3）病症

    病症專指人體內部發病狀態下直接反饋在人體外部的表現特徵。病症是通過患者的直接表述，或中醫師的望、聞、問、切等方法可以查實的症狀。

如果說中醫診斷運用的是黑箱理論，病症屬於黑箱之外，那病徵屬於黑箱之內。

4、虛擬病證體系的構成

虛擬病證體系的構成由五臟循環系統類病證、六腑運化系統類病證、神志絮亂類病證、傷寒溫熱類病證和雜病類病證五大類別。

三、中醫微觀診斷及原理

1、中醫微觀診斷概念

所謂的中醫微觀診斷，單指中醫根據患者病症匯總情況診斷病因所在、病之位置和病理性質的過程，微觀診斷的結論是病名或者說是病證（虛擬病證）。

與宏觀診斷相區別，微觀診斷是一個推理過程。

2、中醫微觀診斷方法

中醫微觀診斷方法就是根據患者病症的分析推斷病證的方法，也可以稱之爲中醫診斷學，這是中醫診斷體系的核心要素。如果沒有科學合理的中醫微觀診斷方法，中醫就算不上具有科學特質，這一點非常重要。

中醫微觀診斷方法從【黃帝內經】起步，經歷了一個漫長的發展歷程，至金元時期基本形成了一個涵蓋各病證體系的微觀診斷方法。其中：

（1）【黃帝內經】是最早出現的診斷方法，適用於五臟循環失衡類病證的診斷；

（2）【傷寒論】是首次以病理基準的診斷方法，適用於傷害溫熱類病證的診斷；

（3）【金匱要略】適用於雜病類病證的診斷；

（4）【脾胃論】適用於脾胃不和、消化不良類病證的診斷；

（5）【舉痛論】適用於神志絮亂類病證的診斷。

3、中醫微觀診斷過程

中醫微觀診斷過程包括病症查症、病症術語化、辯證和病證確診過程，其中：

（1）病症查症過程

病症查症過程最爲複雜，雖然遵循的都是望、聞、問、切四個基本方法，但每個患者的情況千差萬別，稍一不慎就會誤入歧途，因此病症查詢是中醫微觀診斷的基礎。

病症查詢首先要判斷患者病情的輕重緩急、病情歸屬的科目，病人的情志狀態，病因緣何而起等重大事項。以確定患者適合在哪裡就醫，自己具備不具備診治能力，患者家庭承受能力等。如果可以就進行下一步診斷程序，否則就要給患者一個最佳的就診建議。

病症查詢要綜合利用望、聞、問、切各種查症手段，查清病情、病位和病因，對主要的查症情況應做病案記錄，爲核對診斷正確性與評判藥性留有原始依據。

（2）病症術語化過程

病症術語化過程其實也是病症查症的結論，也是辯證的依據。需要指出的是，我們在研究中醫診斷原理時候將病症查症、病症術語化和辯證過程進行分解闡述，其實在臨床診斷過程這些都是一連串的醫療行爲，並沒有顯著的分界點。

（3）辯證過程

辯證過程就是根據病徵溯源病證的過程。也就是中醫師運用【黃帝內經】、【傷寒論】等診斷方法，通過對患者病症的分析查實病證，通過對病徵的分析確診病證的過程。

辯證過程的核心問題有兩點，一是選擇正確的辯證法法，二是正確的運用所選擇的辯證法法。這兩點就決定了能不能準確診斷病證的問題。

（4）病症確診過程

中醫微觀診斷的最終目的是正確判斷患者的病證，這樣才能對證下藥治癒疾病。

由於患者自身病情的不同、患病的歷史的不同，診斷的結論可能是單一病證，也可能是多種病證的集合。一般而言，除了未病和小病初期，絕大多數患者辯證的結果都是多種病證的疊加，這一點無論是患者、還是醫者必須清晰。

4、中醫微觀診斷過程邏輯圖

中醫微觀診斷過程就是一個由病症至病證的推理過程（由表及里），中醫微觀診斷過程通過圖示會更加簡潔明了。

中醫微觀診斷過程示意圖如下：

四、病情分析與主治病證

1、病情分析的目的

由於中醫微觀診斷的結果一般屬於多種病證的疊加，因此要進行病情分析理順各種病證的輕重緩急、病因的主次因果，並根據患者的身體狀況確定需要優先治療的病證。

病情分析的主要目的除了分析病證的輕重緩急、因果主次和病因之外，更關鍵的還要分析病證的診斷結論是否清晰、可靠，有沒有存疑，這對藥方的選擇和藥力的給定至關重要。

2、病情分析方法

病情分析首先依據患者病情狀況按輕重緩急排序，急重病證應優先治療；依據患者的病證按因果關係排序，一般情況下治癒病因所在的病證，從屬的病證將隨之痊癒；依據患者的病證按陰陽關係排序，如果患者身體嚴重虛弱，需採取先補後泄治療順序。

3、病情分析的任務

第一：必須明確微觀診斷的結論有無疑慮，有沒有必要用藥效進行病證驗證；

第二：必須明確主治病證。

4、主治病證的選擇

中醫師在進行微觀診斷和病情分析之後，必須確定一個優先診療的『主治病證』，然後根據主治病證選擇治療方案。

如果辯證的結果是單一病證，則此病證就爲主治病證；如果辯證的結果是多種病證疊加，則需進行主治病證的優選，優選原則按先急後緩、先主後次、扶正祛邪進行。

辯證結束後中醫師必須及時確定主治病證。

五、患者心理疏導

中醫病理學認爲人的神志絮亂是人體發病五大病因之一，心理問題不但自身可以引發病證，對其他病證的治療也會產生重要影響。因此每個所謂的神醫都是一個高超的心理輔導大師。心理輔導的內容包括兩方面工作。其中：

一是要先梳理患者的心理問題發生原因，根據具體情況進行疏導；

二是要在患者面前樹立神醫形象，使患者對中醫師產生信賴感，更好的配合治療。

六、藥方與診療

中醫的最重要特點就是診斷、用藥密不可分，所有的前期工作都是爲了開具藥方，也只有藥方開出之後，中醫的診斷才算告一段落。

藥方既是中醫開具的治療方案，也是中藥配藥的依據，更是患者就醫的原始憑證。藥方的分類方法有很多，我們從研究中醫科學原理的角度可以把藥方分爲主治方、驗證方和扶正方三類，其中：

1、主治類藥方

當中醫微觀診斷、或者經過一個療程的用藥驗證，患者的病證十分準確的前提下，中醫師開具的藥方具有足夠的藥力，此類藥方即爲主治類藥方。

2、驗證類藥方

當中醫微觀診斷病證不能確定、或者主治病證無法確定，中醫師開具藥方的藥力一般會有所保留，以防止診斷出現偏差時的副作用過大，此類藥方帶有明顯的試探性，用來進一步確認診斷結果，我們把這類藥方稱之爲驗證類藥方。

3、扶正類藥方

當患者身體過於虛弱無法承受『消、下』之類藥力較強的方劑時，中醫師一般會先對患者開具扶正之類藥方，待患者體質增強後再開具主治方。也有主治方用過且見效後，中醫師也會開具扶正類藥方，用以消除主治方的副作用。我們把此類藥方稱之爲扶正類藥方。

七、中藥配藥與服用

1、中藥配藥

中藥配藥是指中藥師按照藥方的指引進行藥材組方的過程，其基本單位稱爲『副』，三副藥爲一個基本用藥過程。

中藥配藥包括組方藥材的味數、形制、數量，必須按藥方指引進行配藥。中藥的配藥過程也是一個藥性檢驗過程，對可能導致毒性的藥方可以舉證或拒付。中藥配藥可以在中醫診所進行，也可以在專門的中藥店進行。

2、中藥的煎制與服用

由於許多中藥材屬於木本、或動物骨骼類製品，需要較長時間的煎制才能讓其藥性得到充分釋放，因此中藥的煎制過程對藥力的獲取非常重要。中藥的服用必須按照醫囑堅持服用才能發揮藥效，因此患者或其家屬的配合尤爲重要。

中藥的煎制與服用也是中醫診療過程的重要一環，遇有危重病情、重要人物或者使用藥力較強的方劑時，中醫師也可以選擇親自煎制與監督服用。

八、中醫宏觀診斷與療程

1、中醫宏觀診斷概念

所謂的中醫宏觀診斷，是指中醫師將初診時的病症查症與病證的結論，與經過一次用藥過程之後的病症進行對比分析，對自己初診的結論進行驗證和修改。

與微觀診斷相區別，宏觀診斷是一個藥效驗證過程。

2、中醫宏觀診斷過程

中醫宏觀診斷是一個藥效驗證過程，通過對比患者用藥前後病證的變化，校核所用方劑藥性與患者病症改變的預期等情況，事後校正前期微觀診斷的正確性。其中：

（1）如果經過一次用藥過程之後，患者的病症改變與預期相符，說明初診結論正確，接下來可以按病情需要的藥力開具主治藥方繼續下幾個療程。

（2）如果經過一次用藥過程之後，患者的病症改變與預期相悖，說明初診結論有偏差，需要重新對病證進行辯證。可以根據開具主治藥方進行下一個階段的治療，也可以選擇開具驗證方再進行一次病證驗證。

（3）如果經過一次用藥過程之後，患者的病症沒有變化，可能是藥效沒有發揮，需要對藥材藥性、配藥過程、煎制服用過程及患者吸收能力進行分析，接下來可以選擇適當增大藥力的做法再觀察一個療程。

由於宏觀診斷是一個事後驗證的過程，診斷的準確一般會很高。

3、療程的概念

療程的概念源於中醫，在中醫學上單指一個黑箱擾動過程。其實質包含兩個層面：

（1）療程是中醫師對人體外部可以顯露的病證診察之後，使用藥物對人體內部機能進行改變，再觀察人體外部病症的改變。診療活動從人體外部起步、又回到人體外部止步，這也是黑箱原理有效運用的核心要件之一。

（2）療程是中醫診療結合的體現，中醫臨床上把一個完整的病症查症過程、辯證過程、病證確認過程、病情分析過程、下方用藥與治療方案形成過程、方劑配製過程、方劑煎制過程、藥力作用與藥效發揮過程稱爲『療程』，診斷與治療同步進行。

中醫臨床中一個療程的通常流程如下：

九、循序漸進的治療過程

1、治療過程的概念

中醫臨床上把三個療程稱爲一個治療過程。

通常情況下一個療程過後治療活動會終止、或階段性中止，因爲對於單一病證的患者經歷三個療程後基本都會痊癒；由於病症的變化總是滯後於病證的改變，對於多種病證疊加的患者一個病證治癒後、也需進一步觀察病症的變化後再做下一階段的治療。

2、循序漸進凸顯黑箱本色

一個治療過程由三個療程組成。通常情況下第一個療程爲驗證階段，驗證微觀診斷正確性與方劑藥性；第二個療程爲主治階段，力求藥效最佳；第三個療程爲修復階段，消除方劑服用後的副作用及恢復五臟之氣的平衡。

中醫診斷與治療合爲一體，診斷是爲了治療，治療用藥過程也可以看做是診斷的一個手段。每一個療程結束後病症的變化，都是下一個療程最可靠的病症，是接下來的診斷更加接近真實的病證。如此這般反覆循環，循序漸進的治癒病症。這就是標準的黑箱理論，雖然不打開黑箱，但可以改變黑箱內部的運行狀態，也回擊了某些抹黑中醫人士的歪理邪說。

一個治療過程通常不超過20天。中醫臨床臨床中經過一個治療過程的診療後，即使病症沒有完全消失，也要停止治療一段時間再進行下一個治療過程。

3、循序漸進的治療過程圖解

循序漸進的治療過程見下圖：

十、中醫診斷原理

1、診斷學爲診療經驗的累積

我們所說的診斷學就是【黃帝內經】、【傷寒論】、【脾胃論】及【金匱要略】等中醫診斷專著，主要用於微觀診斷。中醫師依據這些學說解決由病症至病證的問題。

診斷學的發展從【黃帝內經】至【脾胃論】延續數千年才得以完成，這些學說是中醫長期診療實踐經驗中不斷累積與完善，並且仍將持續改進下去。

2、療程與治療過程的意義

從中醫診斷原理分析可以看出：如果僅從微觀診斷角度講，中醫診斷學的經驗色彩還比較濃厚；但療程概念的建立則把診斷過程延續，構成從人體外部起步、又回到人體外部止步的宏觀診斷學說，而治療過程的建立則完整演繹了黑箱理論過程。

診斷、療程與治療過程是中醫診斷三個基本要素，完整闡述了中醫診斷的科學原理。

3、中醫科學原理

中醫學通過解剖與觀察人體內部規律，建立起一套反應人體內部運行規律的陰陽五行相生相剋邏輯模型，作爲分析人體正常運行和病徵狀態的有效工具。

中醫學有自己一套完整的專用術語系統，通過建立起中醫虛擬病徵體系，由此理清病證、病徵與病症之間的關係，奠定了微觀診斷的科學基礎；虛擬病徵體系的建立則規定了藥方、方劑與中藥材藥性之間聯繫通道，實現了中醫、中藥分家與標準共享。

中醫學診斷原理基於診療合一的基礎之上，以單一中藥材或方劑對某一真實病症的實際療效爲依託，整合形成的病症—病證—方劑藥效之間的理論體系。診斷可以看做爲治療經驗的積累，治療也可以視爲診斷的延續，中醫的整個治療過程也是診斷不斷修正的過程。

中醫診斷理論將人體視爲一個黑箱，用人體內部生理過程邏輯模型模擬黑箱內部邏輯關係。通過由表及里的微觀診斷過程辨別病證，通過中藥方劑的藥力由內而外的實現病症的降解，達到診療效果。如此這般一個療程、一個療程的不斷修正，循序漸進直至病症痊癒。

中醫診斷學是中醫科學原理的核心所在，詳細闡述了病症、病徵與病證之間的關係，是中醫通過患者外在病症查症、辯證至病證診斷的基礎性工具。只有由表及里的微觀診斷具有可行性，中醫才具備真正的科學性。

【黃帝內經】的出現意味著中醫診斷學的誕生，是中醫從經驗升級爲科學的標誌。【傷寒論】及以後的【脾胃論】是中醫診斷學的革命性進步，說明中醫學具有無可反駁的公開性，在被質疑後可以實現自我修正，這些都是科學性必備特徵條件。

來自學社: 中醫基礎研究