通里攻下法的臨床應用

　　組法要則
　　通里攻下法是根據【素問·至真要大論】『留者攻之』法則，選用大黃、芒硝、蘆薈、番瀉葉、甘遂、京大戟、芫花、商陸、牽牛子等瀉下蕩滌之品，因勢利導，疏導胃腸，攻泄燥結，或蠲飲逐水，促使大便通暢，實熱、積飲、蓄水下泄，恢復機體正常的通降、傳導功能，截斷病邪傳化，杜絕疾病的自然發展，而收祛疾愈病之效。
　　由於本法的治療範圍甚廣，應用於多種病證，而病理機制隨證演變，故臨床上選遣本法務應遵循辨證論治精神，適當配合行氣破結、養陰生津、泄熱利濕、甘緩調中、扶正固脫之類，據證化裁，以切合病機，提高療效。綜合其常配用方法有：
　　１．配合行氣散結：本法於苦寒通降，瀉泄盪實的同時，配合理氣散結之品，以泄熱去積，推陳致新，使瀉下之力倍增，而成攻下里實之峻劑，以應陽明下行之順，用治燥實內結，閉塞氣機，腸腑不通的病理變化。藥選大黃、芒硝及厚朴、枳實等，複方大承氣湯等是其例。
　　２．配合養陰生津：陽明熱實內結，易耗津灼液，劫奪真陰為虞，故陽明病的治療，當以顧護陰津為第一要義。常瀉下與育陰並舉，藉以達到急下燥結，救津存陰之目的。常用藥如大黃、芒硝及生地黃、麥門冬等，代表方如增液承氣湯等。
　　３．配合甘緩調中：本法適用於『飲癖結積在內』，水飲堅結，盤踞不去，故主以芫花、甘遂等『蠲飲破癖』峻藥，酌佐大棗、粳米諸甘緩調中藥物，以緩芫花、甘遂峻猛盪下之性，俾甘養安中，下不傷正，和調胃氣。十棗湯等堪為本法之範例。
　　４．配合扶正固脫：虛證用補，實證用攻，此為常法。然值邪實久稽，當下失下，正氣消奪，腑實猶存之變，則應攻補並進，正邪合治，以防正元散脫，始可化險為夷。藥用大黃、芒硝及紅參、五味子等，方遵新加黃龍湯等增損化裁。
　　５．配合溫里助陽：此為通里攻下之變法。蓋稟陽素薄之人，偶因邪熱入里，腑實內結，而峻下蕩滌，頻頻雜投；致正陽漸衰，中寒內生，且里結未去，邪實猶在。治療時當於大黃、芒硝等通里瀉下藥中，酌選辛熱溫里之乾薑、附子等，以暖中盪寒，振奮阻氣，溫運行滯，以通腑結，盪下運陽湯等是其例。
　　６．配合清熱瀉火：燥實結聚，邪火內熾，迫血妄行，離經外溢，治療時應於苦寒瀉下的同時，輔以清熱降火之味，使里實得去，火清血止。藥選大黃、芒硝及黃芩、黃連等，方守大黃黃連瀉心湯合十灰散等加減變通。
　　７．配合泄熱利濕：本法適用於濕熱之邪傳入陽明，邪熱復與胃腸積滯交相蘊蒸，熱郁中焦，致肝膽失於疏泄，膽汁外溢，泛漬肌膚，發生身目黃染之變。立法施治當於瀉下通里藥中，配合清利退黃之品，使濕熱積滯由二便而去。常用藥如大黃、芒硝及茵陳、梔子等，方宗茵陳蒿湯合梔子柏皮湯等化裁之。
　　例方舉要
　　1．退熱調胃承氣湯合大承氣湯、增液承氣湯、新加黃龍湯、導赤承氣湯、枳實導滯湯。
　　◆陽明腑實發熱：調胃承氣湯(【傷寒論】)合大承氣湯(【傷寒論】)。
　　組成大黃10～20克，芒硝(溶服)10～20克，甘草10克，厚朴15克，枳實15克。
　　加減加瓜蔞仁10～20克，山楂10克。
　　◆腑實陰虧發熱：增液承氣湯(【溫病條辨】)。
　　組成大黃10克，芒硝(溶服)10克，玄參15～30克，麥門冬15～30克，生地黃20～30克。
　　◆陽明腑實，氣陰交損發熱：新加黃龍湯(【溫病條辨】)。
　　組成大黃10克，芒硝(溶服)5～10克，生地黃15～20克，麥門冬10～15克，玄參15克，甘草5～10克，紅參5～10克，當歸10克，海參(洗淨)2條，生薑汁(對服)6匙。
　　◆陽明腑實，小腸熱熾發熱：導赤承氣湯(【溫病條辨】)。
　　組成大黃10～20克，芒硝(溶服)10克，生地黃20克，黃連10克，黃柏10克，赤芍藥10克。
　　◆濕熱積滯，內結陽明發熱：枳實導滯湯(【時氏處方學】)。
　　組成大黃5～10克，枳實10克，厚朴10克，山楂10克，黃連10克，黃芩10克，茯苓10克，建曲10克，陳皮5克。
　　2．止痛複方大承氣湯、甘遂通結湯、桃仁承氣湯、大黃牡丹湯、盪下運陽湯。
　　◆陽明里結，胃腸積滯腹痛：複方大承氣湯(【中西醫結合治療急腹症】)。
　　組成大黃10～30克，芒硝(溶服)10～20克，厚朴10～30克，枳實10～20克，萊菔子30克，白芍藥15克，桃仁10克。
　　◆邪熱內陷，與痰水互結腹痛：甘遂通結湯(天津南開醫院方)。
　　組成甘遂(研末，對入藥中)1克，大黃10～25克，厚朴15～30克，木香10克，桃仁10克，川牛膝10克，赤芍15克。
　　用法每日l劑，加水適量，分早中晚3次煎服。
　　◆邪熱內陷，與瘀積搏結腹痛：桃仁承氣湯(【溫病條辨】)。
　　組成大黃10～20克，芒硝(溶服)10～20克，桃仁10克，白芍15克，丹皮10克，當歸10克。
　　◆腸腑積滯，氣血腐化腹痛：大黃牡丹湯(【金匱要略】)。
　　組成大黃10～15克，芒硝(溶服)10克，丹皮10克，桃仁10克，瓜子(冬瓜仁)15克。
　　加減加金銀花20克，蒲公英20克，紅藤20克，連翹20克。
　　◆邪實內結，陽氣不運腹痛：盪下運陽湯(自擬方)。
　　組成大黃10克，芒硝(溶服)5～10克，萊菔子15克，山楂10克，制附子(先煎)5克，乾薑5克，黨參15克，當歸15克，炙甘草10克。
　　3．止痙通腑泄熱方(【實用中醫內科學】)。
　　組成大黃10～20克，芒硝(溶服)10～15克，玄參15～20克，甘草10克。
　　加減加白芍藥15克，生地黃20～30克。
　　４．蘇神牛黃承氣湯、星蔞承氣湯。
　　◆溫病陽明腑實，熱陷心包神昏：牛黃承氣湯(【溫病條辨】)。
　　組成安宮牛黃丸2丸，大黃(研末)10克。
　　用法將安宮牛黃丸以溫開水化開，調入大黃末，先服一半，未效者再服。
　　◆雜病中腑神昏：星蔞承氣湯(【中醫內科學】)。
　　組成大黃10～15克，芒硝(溶服)10～15克，瓜蔞仁15克，瓜蔞皮15克，膽南星10克，丹參20克，天竺黃10克。
　　加減加生地黃30克，竹瀝(對服)20克。
　　5．平喘宣白承氣湯(【溫病條辨】)合加味承氣湯(【實用中醫內科學】)。
　　組成大黃10～15克，芒硝(溶服)10～15克，厚朴10克，枳實10克，生石膏(先煎)30克，黃芩10克，杏仁10克，瓜蔞皮１０克，白芍10克，葶藶子10克，桑白皮10克，甘草10克。
　　6．止利小承氣湯(【傷寒論】)。
　　組成大黃10～15克，枳實10克，厚朴10克。
　　加減加白芍藥15克，黃連10克，甘草10克，山楂10克。
　　7．寧血大黃黃連瀉心湯(【傷寒論】)合十灰散(【十藥神書】)。
　　組成大黃10～15克，黃連10克，黃芩10克，大薊20克，小薊20克，側柏葉20克，茜草10克，白茅根20克，棕櫚皮10克，丹皮10克，梔子10克。
　　加減加芒硝(溶服)5～10克，生地黃20～30克，水牛角(先煎)20克。
　　8．退黃茵陳蒿湯(【傷寒論】)合梔子柏皮湯(【傷寒論】)。
　　組成大黃10～30克，茵陳30～60克，梔子10～15克，黃柏10～15克，甘草10克。
　　加減加芒硝(溶服)5～10克，虎杖15～30克，垂盆草30克。
　　9．盪飲甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯。
　　◆飲留胃腸，有下行欲去之勢：甘遂半夏湯(【金匱要略】)。
　　組成甘遂5克，半夏10克，白芍藥10克，甘草10克，白蜜30克。
　　用法每日1劑，加水適量，先煮甘遂、半夏、白芍藥、甘草，濾液去滓，再入白蜜合煎，取汁於清晨頓服。
　　◆飲積腸腑，聚結成實：己椒藶黃丸(【金匱要略】)。
　　組成大黃50克，葶藶子50克，防己50克，椒目50克。
　　用法上藥共研細末，蜜丸如梧桐子大，每次1丸，於飯前以米湯送服，早中晚各服1次。
　　◆水飲內結，懸聚胸脅：十棗湯(【金匱要略】)。
　　組成甘遂20克，芫花20克，大戟20克，大棗10枚。
　　用法將甘遂、芫花、大戟共研細末，每次取藥末1～3克，於清晨空腹用大棗煎湯送服，日服1次。
　　10．逐水浚川散(【醫碥】)。
　　組成大黃30克，牽牛子30克，芒硝9克，甘遂4．5克，郁李仁30克，木香9克。
　　用法上藥共研細末，每服0．5～1．5克，米湯送服，早晚各服1次。D4