從『急下之』談『急汗之』

  來源: 中醫藥報

　　【普濟本事方】卷第八大柴胡湯方後講到：『仲景稱急下之者……謂才覺汗多，未至津液乾燥，便速下之，則爲徑捷，免致用蜜兌也。若胸中識得了了，方可無疑。若未能了了誤用之，反不若蜜兌爲穩也。』
　　朱步先對此發微曰：『急下之證，未可遲疑，趁其津液未涸，元氣未漓，速去其邪，以存正氣。』
　　『急』與『穩』，在此文中爲反義詞。『急』爲『未可遲疑』之意；而『穩』爲『行蜜兌』之法，許叔微在書中已經明確給予評價：『子只知抱穩。』許氏意在，只知道死守著穩當，對於需要『急下之』的病症來講無異於杯水車薪，緩不濟急。治法選擇是客觀的，是以滿足治療需要爲目的的，而不是主觀的、醫者的喜好可以左右的。也就是說，有些醫者可以治療急證但不會治療緩證，而有些醫者會治療緩證而不擅長於治療急證，理性地認識到這一點，讓自己的思路更廣闊，更能適應各種不同類型病症的治療需要。
　　『急下』所求在速，『蜜兌』所求在緩。許學士在此文中主要強調的是，要抓住熱邪初結、津液未涸、正氣未傷的治療時機，達到如『急進大柴胡等三服，得汗而解』的邪去正安、立竿見影的效果。不是在強調『反不若蜜兌爲穩也』，『反不若蜜兌爲穩也』是針對『未能了了』者的無奈之語。
　　熱邪初結之時，邪如浮土，可以一吹而散盡，需治以急；而以『蜜』緩之，無異於姑息養奸，將浮土和成泥，再希望一吹而盡散就難了。
　　許學士言外之意是，希望醫者都做『胸中識得了了』者，『速下之……徑捷……可無疑』；而不要成爲『未能了了誤用』者。祛邪之法可速，可治急症，可速愈『重症』，這需要中醫界『慢郎中』一類深思。
　　以上談了『急下之』的客觀性和重要性，由此聯想到筆者對於急性發病之銀屑病使用的『急汗之』之法。『急汗之』也有其客觀性和不可替代性，仿照朱氏的敘述格式，可以這樣講：『急汗之證，未可遲疑，趁其肌腠初閉，鬱熱初結，津液未損，元氣未傷，速去其邪，以存正氣。』
　　如果將『急汗之』之法，用『以得正汗爲目的』的廣汗法思路來檢測，『急汗之』便可以理解爲『儘快使其汗出恢復』之意。如果這樣理解，許學士此處用大柴胡湯也可以歸入『急汗之』之法的範疇。方藥的功效在攻下，但卻客觀上達到了『急進大柴胡等三服，得汗而解』的目標，故可將之歸入『急汗之』之法。