解毒益心化瘀治療病毒性心肌炎

  來源: 中醫藥報

　　病毒性心肌炎是因嗜心性病毒感染所引起的心肌非特異性間質性炎症，臨床以心律失常（心悸）、心前區不適（胸悶）或隱痛、短氣為主要表現。現代中醫常按其臨床表現歸屬於中醫『心痹』、『心悸』、『胸痹』、『心痹』等範疇。國醫大師張學文教授長期從事溫病研究，根據本病的發病原因和臨床表現，認為本病屬『溫病』範疇，是在正氣不足或邪毒雍盛的情況下，溫熱邪毒舍心所致。
　　張師認為本病初起邪毒從肌膚或口鼻而入，侵淫肺衛，內舍心經心脈，故臨床除表現為胸悶隱痛、心悸外，常見發熱、鼻塞、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症狀。夾濕邪則可損傷脾胃，出現腹瀉、腹脹等消化道症狀。此時，若失治誤治，或邪毒雍盛，留而不去，內伏於心，蘊久則化熱，既能損傷心體，導致心氣陰兩傷；又可與血搏結，導致血脈瘀滯；表現出心悸、胸悶、心痛、脈律失常，或遲或結代或數或細弱。嚴重者，邪毒擾動心神，出現心煩、譫語、神昏。氣陰損傷嚴重則出現四肢厥冷、大汗淋漓、脈微欲絕，表現為厥證。恢復期主要是氣陰已傷，邪毒未盡，血脈不和。
　　張師還認為，在病變過程中，痰濕是重要病理產物。因心主血，津血相關，血不利則津停為水濕，久停則化為痰。水濕既泛溢肌膚，又可內停於心肺，還可壅塞血脈，加重血脈瘀阻，形成惡性循環，導致病情加重，表現為虛裏應手無力、唇青紫、呼吸困難、喘促不能平臥、肌膚腫脹。
　　分期辨治
　　張師基於其中醫病機之毒、虛、瘀，主張治療當以解毒益心化瘀為總則，根據病理演變分期辨治，臨床常分為邪在衛氣、邪毒舍心、恢復期三個階段和變證論治。
　　邪在衛氣
　　本證為初起證候，證見發熱惡寒、鼻塞流涕、頭身疼痛、口渴、胸悶心悸、短氣，舌紅、苔薄黃，脈浮數或結代。夾濕者，腹瀉、噁心欲嘔、舌苔黃膩。
　　治以解表散邪為法，方藥用清解七味飲（經驗方）加減：生石膏30～60克，葛根、薄荷、柴胡、金銀花、黃芩各10克。熱甚加連翹、赤芍、丹皮，口渴甚加天花粉，咽喉疼痛加馬勃、山豆根、玄參，胸痛加赤芍、丹皮、丹參。夾濕者用藿朴夏苓湯合三仁湯加減。
　　邪毒舍心
　　本階段主要是心肌損傷，分為熱毒舍心和痰熱內結兩個證候。
　　1.熱毒舍心證見發熱、胸悶、心前區疼痛，心煩、心悸，口渴、汗出，舌紅、苔黃干，脈數或促。治以清熱解毒化瘀為主，方藥用白虎湯加大青葉、丹參、丹皮、赤芍、金銀花、連翹。夾濕者，脘悶腹瀉、噁心納差，舌苔黃膩，合用葛根芩連湯；熱毒雍盛而譫語、神昏、舌絳者，加生地黃、玄參、水牛角；熱盛傷陰者，口渴甚、咽干，加沙參、麥冬、石斛。
　　2.痰熱內結證見發熱、胸悶、心悸、氣短，心煩失眠、寐則多夢，咳嗽、痰黃黏稠，口乾、口苦，舌紅、苔黃膩，脈滑數。治以清熱化痰為主，方藥用黃連溫膽湯加丹參、瓜蔞、丹皮、赤芍。心煩失眠加竹葉、磁石、硃砂，熱甚加魚腥草、金銀花，氣陰傷加沙參、石斛。痰熱上擾而譫語、神昏，加石菖蒲、鬱金。
　　恢復期
　　本階段可分為正虛邪戀、正虛血瘀、心脾兩虧三個證候。
　　1.正虛邪戀證見胸悶胸痛、心悸、短氣乏力，低熱、自汗或盜汗，舌紅少津少苔，脈細數或結代。治以益氣補心、養血活血為法，方藥用四參安心湯（經驗方）加減：西洋參（或太子參）、玄參、苦參、炙甘草、炒酸棗仁、生山楂各10克，麥冬、丹參各15克，桂枝6克。胸悶加全瓜蔞，氣短汗出加炙黃芪、五味子，低熱加地骨皮、白薇，胸痛加桃仁、紅花、三七。
　　2.正虛血瘀證見胸悶胸痛、心悸怔忡、心慌氣短，舌黯、苔白，脈沉澀或結代。治以益心活血為法，方藥用三參榮心湯加減：太子參、玄參各12克，丹參、麥冬、炒酸棗仁、生山楂、桑寄生各15克，炙甘草10克，桂枝6克。胸悶加全瓜蔞、薤白，氣短汗出加炙黃芪、五味子，胸痛加桃仁、紅花、三七。陽氣已虛，四肢不溫、脈結代，加制附子、薤白、淫羊藿、鹿銜草。
　　3.心脾兩虧證見胸悶或隱痛、心悸怔忡、心慌氣短，動則尤甚；自汗、神疲乏力、頭暈、面色無華，納差，舌淡、邊有齒痕、苔薄白，脈細或結代。治以健脾補心、益氣養血，方藥用歸脾湯加生山楂、丹參。納差加炒麥芽、雞內金，胸痛加桃仁、紅花、三七，胸悶加瓜蔞、薤白。
　　變證
　　病毒性心肌炎久治不愈或反覆發作，以致水飲內停，心氣衰竭，產生心水和心厥兩種變證。
　　1.心水證見心悸怔忡、肢體浮腫，心慌氣短、自汗、咳嗽氣喘、動則尤甚，少尿、大便溏或腹瀉，舌淡或黯、苔白滑，脈沉細或結代。治以益氣強心、活血利水為法，方藥用真武湯加桂枝、丹參、生山楂、炒酸棗仁、白茅根、細辛、益母草、鹿銜草、牛膝。氣短、自汗加黃芪、人參。瘀血甚用桃紅四物湯益母草、赤芍、丹參、山楂、桂枝、澤瀉、牛膝。若水濕化熱，用四參安心湯加茯苓、益母草、白茅根、澤瀉、牛膝。若水停生痰，咳吐痰涎，加瓜蔞、半夏、葶藶子。
　　2.心厥證見心悸怔忡、大汗淋漓、面色蒼白、肢體厥冷、脈微欲絕。治以益氣養陰、回陽救逆為法，靜脈滴注生脈飲，湯劑用生脈散合參附龍牡湯加減。
　　病案舉例
　　病例1
　　李某某，男，10歲，1992年5月30日初診。患者1年前因『病毒性心肌炎』在西安某醫院住院治療40餘天，多次心電圖檢查示『心律不齊』、『心肌損害』、『心肌供血不良』，病情時好時壞。刻診：胸悶、心慌、乏力、納差歷1年，易汗出，大便干、數日一行。舌尖紅、苔薄白，脈沉細。心率89次/分，律齊，心瓣膜未聞及病理性雜音。
　　證屬氣陰兩虛、心血瘀阻。治以補益氣陰、化瘀養心為法。
　　方藥用四參安心湯加減：太子參、丹參、玄參、苦參、麥冬、玉竹、鹿銜草、生山楂、炒酸棗仁、瓜蔞各10克，當歸6克，炙甘草5克，三七1克（沖服），水煎服，每日1劑，分2次服。
　　服藥6劑，症狀有所改善，但神疲，原方加炙黃芪、薤白、茯苓各10克，續服。至6月19日，胸悶消失，精神好轉，乏力減輕，但有時心慌，納差，口淡無味，汗多，大便時干時溏，舌紅少苔，脈較前有力。
　　處方：太子參、麥冬、炒酸棗仁、白芍、柏子仁、茯苓、鹿銜草、瓜蔞、炒山楂、神曲、炒麥芽各10克，五味子、苦參各6克，續服。1月後諸症消失。
　　病例2
　　劉某，女，17歲，學生，1993年4月4日就診。訴1年前因上呼吸道感染後引起肢體顏面浮腫、胸悶心慌、氣短，曾經某醫院診斷為『病毒性心肌炎』，住院治療，好轉出院。1月前復因感冒而出現全身浮腫、胸悶心慌，經治無效。刻診：舌淡、尖微紅，苔中心黃，脈細數。心率96次/分，律不齊。
　　證屬水瘀互結、心經鬱熱。治以通陽化水、清熱化瘀。
　　處方：丹參、苦參、山楂、桑寄生、玉竹各10克，炒酸棗仁15克，茯苓12克，桂枝6克，細辛3克，白茅根30克，每日1劑，水煎服。
　　服6劑後症狀無明顯改善，改四參安心湯加減：太子參、丹參、玄參、麥冬、瓜蔞、炒山楂、神曲、麥芽各10克，炒酸棗仁12克，苦參、桂枝各6克，每日1劑。
　　續服6劑後，胸悶心悸減輕，浮腫微消，守原方續服6劑。服藥後症狀減輕，眼瞼微腫，守方治療1月，症狀消失，心電圖正常。