治手術後無尿症醫案一例

  來源: 中醫藥報

　　病歷摘要：周某，男，74歲。患者於1961年8月21日下午5時許突發惡寒發熱，隨即伴有陣發性腹痛，局限於右上腹部，噁心嘔吐，吐出物為食物殘渣，解黃色稀軟便一次。於次日下午皮膚出現明顯黃疸，意識稍有朦朧。體溫39.3℃，脈搏124次/分，血壓95/50毫米汞柱，在右肋緣下有15厘米×12厘米大小之腫物，壓痛明顯。白血球計數22600，中性細胞89%，淋巴細胞11%，大小便檢查無異常。
　　西醫診斷為急性膽囊炎，於24日下午四時半在局麻下行膽囊造瘺術。術後至次晚八時，尿總量不到5毫升，患者處於半昏迷狀態，呼吸深而速，脈搏70~80次/分，血壓95~75/50毫米汞柱，鞏膜發黃，心肺無特殊異常，腹略脹滿，腸鳴正常，膀胱區呈鼓音。
　　血液檢查：白血球20900，中性細胞89%，嗜酸性細胞1%，淋巴10%，紅血球311萬，血色素9.5克，血鈉279.2毫克%，非蛋白氮112毫克%，二氧化碳結合力24.6容積%。自手術後即開始輸液、輸血，以糾正酸中毒及調整電解質平衡，但無排尿，又曾經二側腎囊奴弗卡因封閉及針灸等治療，均未見效果，自膀胱導尿，亦未排出尿液。乃於8月25日晚請中醫會診。
　　會診記錄：患者神智時或昏沉，喃喃自語，周身及兩目如桔黃色，口有穢味，身有微熱，四肢發涼，全身浮腫，時出冷汗，小便已二日未解，大便不通，面色稍赤，口乾舌燥，脈滑無力，舌苔白膩而垢，中心黃黑。證系肝膽濕熱未清，因年邁體虛，以致濕熱瀰漫三焦，入竄心包，已有正不抗邪之勢。治宜養陰補血、滋腎通關、清熱利濕。
　　處方：西洋參、麥冬、當歸各三錢，白芍一兩，大生地、天花粉各五錢，石斛、川貝母、益元散(包)各四錢，炒知母、黃柏、枯芩、車前子(包)、全瓜蔞、丹皮各三錢，茵陳、銀花、赤芩各五錢，紫肉桂三分為引，煎服二劑。
　　於當晚10時服藥後，至次日晨5時尿量達500毫升，至上午10時許尿量達900毫升，尿常規檢查：比重1.015，反應酸性，蛋白(+)、糖(一)，鏡檢上皮細胞少許、白血球1~2個/高倍，紅血球0~1個/高倍。至8月27日晨尿量多達3600毫升/日，病人神智清醒，訴有飢餓感，要求進流質飲食。血液檢查：非蛋白氮67毫克%，二氧化碳結合力32.3容積%，病情有明顯好轉。
　　8月27日下午複診：發熱已退，黃疸漸消，精神亦有好轉；尿量已正常，尿常規檢查巳無異常，脈滑數，舌苔稍黃，擬再進清熱利濕，調補氣血之品。在原方上去肉桂、黃柏、丹皮、車前子、枯芩、益元散、瓜蔞，加北沙參六錢，地骨皮三錢，蒲公英五錢。再服二劑後，一般情況好轉，尿量正常，血壓120~130/70~80毫米汞柱，各項血液檢查桔果已接近正常。
　　討論：該患者本已年邁體衰，精血已虧，腎氣不充，而兼感濕熱之邪，以致肝膽失其疏泄之責，三焦不盡決瀆之能，故膀胱氣化失常，清濁失司，形成小便不通。【內經】說：『三焦者，決瀆之官，水道出焉。』『膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。』膀胱為聚溺之所，賴氣化以運行，若三焦氣化失常，決瀆失職，因而水道閉塞。
　　由此可見，其病之內因乃年邁體衰，精血內虛，腎氣不充，以致不能化水。其病之外因乃濕熱之邪，刀刃之傷，傷陰耗液，以致無水以供其化。因而氣化失職，水道阻塞，癃閉成矣。
　　同時，濕熱蘊郁、浸淫經絡，溢於肌膚，故周身發黃，時有汗出。心氣內虛，濕熱入竄心包，以致心竅蒙陰，故神智昏沉。濕熱與尿閉亦可互為因果，例如，濕熱薰蒸，擾亂氣機，可生尿閉。而尿閉既成，又促使濕熱排出無門，形成惡性循環，如此相互影響，病勢更為深重。
　　針對上述的病因病機，故其治療一方面宜養陰益血，以扶其正。另一方面宜滋腎通關，清熱利濕，以祛其邪。若陰血得養，則陰回陽可以生，若腎氣得充，則水可以化。如此氣血充分，陰陽平衡，則氣化得行，關門自利，小便自通。
　　其次，在該病人的治療中，亦注意到必須清熱利濕，退黃利膽。若濕熱得去，則心竅不阻，神識不昏，氣化通調，水道順暢。
　　在上述治則的指導下，組成了如下的處方，方中以西徉參、生地、石斛、麥冬、天花粉等酸甘化陰之品以養陰生津，益營生血，以當歸、杭芍等活血調氣，而於一派滋補陰血之藥中，佐以少許肉桂，以滋腎通關，如此則陰陽平調，水火互濟，足以樞轉氣機、通利水道。方中又用茵陳、知柏、枯芩、丹皮、車前子、益元散等清熱利濕之品，使濕熱從小便而出。同時，佐以瓜蔞、貝母，上以開泄，下則疏導，使上下通調。處方用藥，力求針對病機，照顧標本，使之絲絲入扣。服藥後病勢頓轉和緩，使一年邁體衰之尿閉重症，得以轉危為安。