從肝論治冠心病反覆發作

  來源: 中醫藥報

　　病例
　　侯某，女，80歲，退休工人，2012年12月6日初診。
　　主訴：胸悶憋氣，心前區疼痛，反覆發作2年，加重1月余。近2年，因胸悶憋氣，心前區劇痛，先後三次住院，每次住院均因情志不遂，肝氣盛、過於激動所致。住院確診為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛，急性非S-T段抬高性心肌梗死；心衰Ⅲ°；陳舊性心梗；2型糖尿病；高血壓病三級（極高危）；慢性胃炎。
　　每次治療好轉出院，醫生均開服多種治療冠心病藥物，如欣康、波立維、消心痛、拜阿司匹林、非洛地平緩釋片、阿托伐他汀鈣片等。
　　但出院後仍有胸悶憋氣，時而心前區疼痛發作。每日服用消心疼2~3次。夜間不服安眠藥則不能入睡。脘腹脹滿，伴左上攻竄感，厭油膩，噁心欲吐。口乾口苦，心煩易怒，頭疼頭暈，食欲不振，四肢乏力，動則氣短，下肢腳面浮腫，大便秘結，胃脘、食道有熱灼感。
　　2013年1月6日B超檢查：淺表性胃炎，泥沙樣結石，膽囊壁增厚。化驗示低蛋白血症，中度貧血。
　　就診時舌質紅，舌燥津乏，苔白膩微黃，脈左關弦滑，左寸沉弱，右關細弱無力，尺脈沉細。
　　病機：患者多次住院治療，冠心病雖好轉，但脾胃功能減退，中氣不足；久病及腎，肝腎不足，肝陽偏亢，肝胃不和，胃失和降；母病及子，肝病及心，心氣營虛，營衛不和，痰瘀阻絡，夾雜肝膽濕熱。
　　治則：急則治標緩則治本。治標，治宜疏泄肝膽，調和營衛，清熱利濕，化瘀通絡，平肝和胃。擬用柴胡桂枝湯加味。
　　方藥：柴胡15克，黃芩10克，黨參10克，半夏10克，桂枝10克，白芍30克，生薑3片，大棗6枚，檳榔12克，枳實12克，焦三仙各15克，雞內金20克，甘草6克。
　　用法：上藥水煎服每日1劑，早晚分2次服。
　　12月16日二診。前方服10劑，諸症均減，服藥當晚，睡眠轉安，未再服安眠藥，也未心煩急躁。心絞痛僅發作1次。脘腹脹滿，左上攻竄感緩解，頭疼頭暈減輕，飲食增加，厭油膩消失，仍感活動氣短，腳面浮腫，小便黃少，大便秘結。血壓由190/70毫米汞柱降為150/70毫米汞柱，血糖下降，空腹血糖為5.8毫摩爾/升。舌質紅，苔膩轉淡，口乾減輕，脈左關弦轉緩。說明病情好轉，仍氣血虧虛。
　　上方加：黃芪30克，西洋參10克，當歸15克，熟地15克，何首烏15克，升麻6克，陳皮6克益氣養血；加川芎10克，丹參15克和營活血化瘀通絡，用法同上。
　　12月30日三診。上方續服10劑，諸症續減。胃脘未見脹滿、噁心，未感厭油膩，飲食增加，身增力氣，但仍動則氣短，有時喘，下肢腳面浮腫，小便量少，下肢冷涼，有時腿腳轉筋。舌質淡紅，苔膩轉薄白，脈左寸沉弱，左關弦轉緩，尺脈沉，右關細弱好轉，右尺沉細。證為腎陽不足，心陽不振，心氣虛衰所致。
　　上方西洋參改為人參12克，制附子10克，澤瀉15克，紅景天20克用法同上。
　　1月10日四診。上方治療10劑後，動則氣短喘息基本緩解，腳面浮腫顯著減輕，下肢冷涼，腿腳轉筋逐漸好轉，飯量繼續增加，大便仍秘結。
　　上方白芍量增加至40克，瓜蔞20克，草決明20克以通便。
　　1月30日五診。經上治療，服藥60餘劑，諸症緩解，胸悶氣短，心前區疼痛一直未在反覆，腹脹反酸，熱灼感消失,口乾口苦，心煩易躁症除。舌質淡紅，苔薄白，脈細緩，病情穩定。
　　黃芪20克，黨參15克，黃精15克，丹參15克，當歸15克，川芎15克，熟地15克，何首烏15克，白芍30克，桂枝10克，山藥15克，山萸肉15克，茯苓20克，白朮15克，山楂20克，陳皮10克，熟附子10克，乾薑6克，肉桂2克，炙甘草6克。
　　上方取3劑，加工制膠囊，每次6粒，一日三次，飯後溫水送服，以資鞏固。
　　隨訪半年，病情一直穩定，未反覆。
　　案語
　　患者有高血壓、冠心病、心肌梗死、糖尿病、腎病等多病纏身，數次住院治療病情好轉，儘管服用多種西藥維持，但一直不能控制病情發作。筆者從肝論治，用柴胡桂枝湯加味而取效，隨訪半年，病情一直穩定，未再反覆，值得總結。
　　從五行生剋論治，中醫認為肝屬木，心屬火，肝為心之母，心為肝之子。母旺子旺，母病及子，肝病影響心臟。又肝主疏泄、藏血、舍魂；心主血、藏神。若肝失疏泄，肝陽偏亢，肝鬱氣滯，則肝藏血功能失調，心無所主，血液運行將會受到影響，出現胸悶憋氣，心悸怔忡，心區疼痛。
　　所以治療從肝着手，疏泄肝膽，調和營衛，化瘀祛痰，通絡止痛。肝病緩，心自安。
　　從病機論治，本案兩年內三次住院，每次住院均因肝腎不足，肝陽偏亢，過於激動所致。肝氣盛，氣滯血瘀，瘀血阻絡，不通則痛。西醫經擴張血管，吸氧等治療，病情好轉而出院。而心肝腎脾不足是其發病之本，肝陽偏亢，肝胃不和，脾失健運，胃氣上逆，營衛不調，心氣不足，痰濕阻滯為發病之標。
　　中醫認為若肝失疏泄，肝陽偏亢，母病及子，氣滯血瘀，心營不足，不通則痛。心營不調，則衛也瘀滯，營衛不和，心氣不足，痰瘀阻絡。
　　從辨證方法論治，本案之所以能取得較好的治療效果，關鍵在於根據脈證特點進行分析論證。【傷寒論】云：『觀察脈證，知犯何逆，隨證治之』。患者住院治療好轉出院後，仍有小便黃少，大便秘結，頭痛頭暈，胸悶憋氣，胸前劇痛，納呆食少，呃逆燒心，口乾口苦，心煩易怒，失眠多夢，腰膝酸軟。舌質紅，舌苔中後白膩微黃，津乏舌燥，左寸關脈弦勁有力，脈形大，尺脈沉弱；右寸關尺脈細弱無力。
　　左寸關脈說明肝腎不足，肝陽偏亢，肝氣上升，故頭疼，頭暈，血壓升高,見高血壓三級（極高危）。母病及子，肝心火盛，肝失疏泄，氣鬱血瘀，痰濕阻絡，故心絞痛頻發，最終導致心肌梗死。氣生郁，郁生火，火生痰，痰火相擾，肝魂失舍，故失眠多夢，心煩易怒。木盛克土，肝胃不和，膽氣上逆，故呃逆，燒心，反酸，口乾口苦，納呆食少，大便秘結，四肢乏力。治療急則治標，緩則治本。治標疏泄肝膽，調和營衛，補益心氣，利濕化痰，化瘀通絡，方宜柴胡桂枝湯加味。治本滋補肝腎，補氣養血，健脾和胃，溫振心陽，養心安神。
　　從用藥組方特點論治，柴胡桂枝湯為【傷寒論】經方，由小柴胡湯與桂枝湯組合之方。本方具有小柴胡湯和解表里、疏泄肝膽，桂枝湯調和營衛、健運脾胃、補益氣血之功能。現代研究桂枝湯加黨參、黃芪可益氣溫通心陽，對治療冠心病有一定的療效。
　　本案用柴胡桂枝湯加枳實，檳榔降氣和胃，通利三焦，重用白芍補血養陰，柔肝和營安脾，平肝緩急，酸收斂津而益營，生用還可通大便。現代研究白芍具有鎮靜安神，解痙鎮痛的作用，可以擴張血管，改善心肌缺血缺氧狀態。本方加黃芪、人參、當歸、白朮、陳皮、升麻補中益氣，加熟地、何首烏、白芍滋陰補血，加川芎、丹參和營、化瘀通絡，加制附子、人參溫補腎陽，溫振心陽，補心氣虛衰，改善心衰。
　　從療效分析，初用柴胡桂枝湯10劑後，當晚睡眠轉安，此後未再服用安眠藥；胸悶氣短，胸骨後疼痛，10天內僅發作一次，此後未再服用消心痛。其他氣短乏力，心悸怔忡，煩躁不安，口乾納差，便秘，熱灼感，厭油膩，噁心欲吐感相繼緩解。二診三診加用益氣養血，健脾補腎，疏肝和胃，病情進一步穩定。四診五診加用溫補腎陽，溫振心陽之藥，動則氣短、喘，腿腳浮腫逐漸消退。
　　服藥60餘劑，諸症緩解。但舌質淡紅，苔薄白，脈細緩，仍有氣血虛弱，心陽不足，仍需補氣養血，溫通心陽，健脾補腎，滋腎養肝，配製膠囊，以緩圖之。
　　本案患者兩年三次住院，出院後一直服藥，仍未能控制發作。有的醫生說，一年住三四次醫院很常見，必要時安心臟支架。但病人已80高齡，早已失去有利條件。在這種情況下，冠心病的治療，尤其是出院後的治療，不能局限於單純西藥的治療；必須走中西醫結合的道路，用辨證論治的方法去治療，從改善臟腑功能，調理相互關係上下功夫，可以大大縮短病程。