來源: 中醫藥報
清代醫家吳鞠通有一段話，大意為：『醫生不得有善用之藥，若有善用之藥，必有不當用而用者；醫生也不得有畏用之藥，若有畏用之藥，必有當用不敢用而誤者。』對於藥是如此，對於法又何嘗不是呢？
筆者臨床重『汗』法，但也時常提醒自己：不可有不當用汗而執着於汗之誤。
『離開禁忌症片面強調適應症，臨床上施方用藥將失去法度，同樣，離開適應症片面強調禁忌症，宛若作繭自縛。』（李心機語）【傷寒論】中【辨不可發汗病脈證並治】一篇，便提示了汗法（特指發汗法）的禁忌症。
條文中看不懂者不少，如有關『動氣』的條文。但品味可以讀懂的條文，收穫已經不少。以下不揣淺陋，對於該篇中提出的不可汗情況作一簡要小結，以期對『廣汗法』得汗的步驟有更完善的認識（廣汗法以得汗為最終的目標，可發汗者為最容易達到目標者，步驟簡單；而不可發汗卻最終需要得汗者，步驟自然會複雜得多）。
【辨不可發汗病脈證並治】一篇不可發汗的情況大致有三類：
一是非表郁，或者說主要矛盾不是實邪在表，不可發汗。如265、142條，邪至少陽，不可發汗。
二是有表症，但以裏邪為主要矛盾者不可發汗（即『雖有表症，實無表邪』）。如335條，厥為在表的症狀，但主要矛盾在裏熱鬱閉，故治應用下，不可發汗。
三是裏虛者不可發汗，包括陰虛、陽虛、氣虛、血虛。如23、50、285、364等條，無論病在何經，或者是雜病，只要病機中有諸虛存在，便不可發汗。這點尤其需要固執於『方症對應』的中醫初學者注意，『其形相像，根本異源』（【辨不可發汗病脈證並治】篇原文），不究病機，執方欲加，可能動手便錯，有時候貌似有效，實則傷人害命，促其壽限，貽害無窮。
講到此，筆者想到不見於此篇的【傷寒論】第49條：『……法當汗出而愈，若……不可發汗，……須表裏實，津液自和，便自汗出愈。』49條講的似乎是汗出自愈的情況，但在當今臨床上靜候自愈並不太現實，醫生需要採取主動，只是不能條件不足時輕舉妄動。『表裏實』是『自汗出愈』的條件，實際上也是【傷寒論】中『可發汗』的條件：表裏實而以邪在表為主要矛盾者，才可發汗。
此外，筆者將既見於【傷寒論】398條原文，又見於【辨不可發汗病脈證並治】篇中的條文共計17條，按398條的順序重新整理如下，括號中為398條所有，而【辨不可發汗病脈證並治】篇中沒有的內容。
23條：太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，（脈微緩者，為欲愈也。）脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗（或更下、更吐）也。
27條：太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗。
50條：脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。
83條：咽喉乾燥者，不可發汗。
84條：淋家，不可發汗，發汗必便血。
85條：瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓。
86條：衄家，不可發汗，汗出必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。
87條：亡血（家），不可發汗，發汗則寒慄而振。
88條：汗家，重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹餘糧丸。
142條：太陽與少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，（當刺大椎第一間、肺俞、肝俞。慎）不可發汗。
265條：傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗。
284條：少陰病，咳而下利。譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。
285條：少陰病，脈細沉數，病為在裏，不可發汗。
286條：少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也。
294條：少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血。未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治。
335條：傷寒，一二日至四五日，厥者必發熱。前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。
364條：下利（清谷），不可攻表，汗出必脹滿。 |
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