玉屏風散合桂枝湯治療自汗

  來源: 中醫藥報

　　汗液爲人體津液的一種，與血液有著密切關係，有血汗同源之說。自汗、盜汗是由於陰陽失調，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。不因外界環境因素影響，白晝時時汗出，動輒益甚者稱爲自汗。寐中汗出，醒來自止者，稱爲盜汗。
　　【靈樞·五癃津液別】說：『天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留於膀胱，則爲溺與氣。』【濟生方·諸汗門】說：『人之氣血，應乎陰陽，和則平，偏則病。陰虛陽必湊，故發熱自汗；陽虛陰必乘，故發厥、自汗。又況傷風、中暑、傷濕、喜怒、驚悸、房室、虛勞、歷節、腸癰、痰飲、產褥等病，皆能致之。』
　　馬元起認爲，汗證臨床上應著重辨明陰陽虛實。一般來說汗證屬虛者多，自汗多屬氣虛不固、營衛不和，盜汗多屬陰虛內熱。病程較久或病重者，會出現陰陽虛實錯雜的情況。自汗久則可傷陰，盜汗久則可傷陽，出現氣陰兩虛或陰陽兩虛之證。故治療上應根據證候的不同治以益氣、養陰、補血、調和營衛。
　　典型醫案
　　陳某，女，58歲，2012年7月26日初診。
　　主訴：『畏風怕冷、自汗3個月加重10餘天』。患者半年前因結腸癌行結腸切除術，之後間斷化療。3個月前出現手指脹、麻木，漸至渾身刺痛，自覺加衣保暖後症狀減輕。故於炎熱天氣仍穿厚衣、棉鞋，繼而汗出不已，衣服浸濕，但畏風寒症日增，渾身疼痛，尤其手足發涼、疼痛、麻木，開冰箱取東西尚需帶厚手套，伴有乏力，自言痛不欲生。患者自發病以來，飲食乏味，大便尚可。舌質紅，苔白，脈細。處以玉屏風散合桂枝湯加味。
　　組方：黃芪30克，白朮15克，防風12克，桂枝15克，白芍15克，炙甘草10克，煅龍骨20克，煅牡蠣20克，浮小麥30克，生薑3片，大棗5個。
　　水煎服，日一劑，分兩次。囑減衣，以不出汗爲標準。
　　患者於2013年8月2日複診，覺出汗明顯減少，畏風怕冷症好轉，無渾身疼痛，時有雙手麻木，繼續前方益氣固表，調和營衛。一個月後患者痊癒。
　　按：此患者術後衛氣虛弱，不能固表，故覺畏風寒，加之穿衣過多，大量出汗，津液外泄，傷陰，致營陰不能內守，營衛不和，惡性循環致使出汗愈發增多，從而更易爲風邪所侵。
　　【醫方考】云：衛氣一虧，則不足以固津液，而自滲泄矣，以自汗爲由也。用白朮、黃芪益氣，然甘者性緩，不能速達於表，故佐之以防風。李東垣說，黃芪得防風而功愈大，乃相畏相使者也。衛氣功能爲溫分肉而充皮膚，肥腠理而司開闔，惟黃芪能補三焦而實衛，爲玄府御風之關鍵。且無汗能發，有汗能止，是補劑中之風藥。白朮健脾胃，溫分肉，培土即以寧風。防風善驅風，得黃芪以固表，白朮以固里，故而外有所衛，內有所據，風邪去而不復來。
　　桂枝湯是【傷寒論】的第一張方子，所以柯韻伯說桂枝湯爲群方之冠。桂枝湯在外能調和營衛，在內能調和氣血，調和脾胃，調和陰陽，陰平陽秘，精神乃治，體現張仲景治療疾病的思想。
　　方中桂枝助衛陽，通經絡，解肌發表而祛在表之風邪。芍藥益陰斂營，斂固外泄之營陰。桂芍的合用，一治衛強，一治營弱，散中有收，汗中予補，使表邪得解，營衛調和。姜棗相配，是爲補脾和胃，加強調和營衛之功，炙甘草調和諸藥。
　　馬元起說桂枝湯發汗同時具有斂營止汗作用，並且發汗不傷正，止汗不留邪，無論外感還是內傷，氣血營衛不和等，都可用桂枝湯治療。配合玉屏風散益氣固表加強止汗作用，使外可以御邪內可以固本。患者病重日久爲儘快改善症狀加入煅龍牡及浮小麥以收斂固澀治標。
　　故治療關鍵在於辨證無誤、選方精準，方能解除患者痛苦。