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來源: 中醫藥報 萬友生認爲應用甘溫除熱法治療膿毒症的辨證應立足脾胃氣虛，陰火內生。對於『陰火』的界定，他認爲『火分陰陽，是以陽火病性屬熱而治法宜清忌溫，陰火病性屬寒而治法宜溫忌清。
擴展看『陰火』的病因可以是寒濕、七情內傷、飲食積聚以及瘀血痰濁等陰寒性病理因素，夾正虛而表現爲『內虛外實』兼雜的臨床症候，其病位不僅僅涉及心、腎還包括了脾、肝、肺等臟器。在膿毒症的進程中，認識這點尤爲重要。
萬友生教授是當代著名的中醫臨床家、理論家和教育家。江西省首批獲得國務院政府特殊津貼的有突出貢獻專家之一。他從醫60餘年，著述甚豐。雖然離開我們已經10年，但其學術思想一直影響著後學。本文僅簡要介紹他在治療膿毒症中應用甘溫除熱法的經驗，以茲懷念。
膿毒症（虛證）虛實夾雜多
膿毒症（敗血症）從初期到多臟器功能障礙以及膿毒性休克的發病過程，其病機演變可以我國中西醫結合急救醫學創始人王今達教授提出的『三證三法』（熱證、瘀證、虛證）證治規律爲參考。其中，膿毒症（虛證）的病機包括『氣陰耗竭』、『陽氣暴脫』以及『臟腑虛衰，陰陽俱虛』；但是臨床實踐中膿毒症（虛證）病機演變還包括『內閉外脫』以及氣虛夾實尚未到脫證的階段，病機錯綜複雜。
據某項研究統計，在膿毒症虛證中，虛實夾雜者有56例(56/74，占75.7%)，且正虛中以氣虛最爲常見。由此可見，虛實夾雜的氣虛發熱在膿毒症病機演變中占有重要的地位。
正確認識陰火
中醫辨證處理膿毒症發熱最常見的方法有：截斷病勢之清熱解毒、宣肺通絡；針對熱毒熾盛之清熱涼血、瀉火解毒；針對陽明經熱之清熱生津；針對熱結腸腑之通腑瀉熱，保陰存津；針對熱入營血之清營解毒、益氣養陰；針對熱入心包之清熱涼血解毒，開竅醒神。但對膿毒症『氣虛發熱』，以甘溫除熱爲主（反治法）退熱的論述近期又重新受到關注。
萬友生認爲應用甘溫除熱法治療膿毒症的辨證應立足脾胃氣虛，陰火內生。對於『陰火』的界定，他認爲『火分陰陽，是以陽火病性屬熱而治法宜清忌溫，陰火病性屬寒而治法宜溫忌清。』『諸陰火』的病位範圍廣泛，不僅僅局限於心腎。而心火或腎(命)火爲病，都各自有其陰陽之分，並非心火病性都屬熱而宜清，腎（命）火病性都屬寒而宜溫，也有心火病性屬寒而宜溫，腎(命)火病性屬熱而宜清的。
萬友生學術傳承人萬蘭清教授解釋：陰火是相對於陽火提出的病理概念，火是指熱的現象，陰是指該熱象的性質。即陰火指病性爲陰寒而病症爲火熱的病理概念，陰火本質是病性爲寒而病症爲熱，屬標熱本寒證。與陽火（標本具熱）對立。
陰火的產生，多由飲食不節、勞倦過度、七情鬱結、起居不慎等令元氣大傷；或寒濕陰邪外郁，或生冷飲食內遏，令陽氣不得宣發透達所致。前者發爲陰火虛證，後者發爲陰火實證。
據此，擴展看『陰火』的病因可以是寒濕、七情內傷、飲食積聚以及瘀血痰濁等陰寒性病理因素，夾正虛而表現爲『內虛外實』兼雜的臨床症候，其病位不僅僅涉及心、腎還包括了脾、肝、肺等臟器。在膿毒症的進程中，認識這點尤爲重要。
從另一個角度看，作爲不正之陰火即邪火，萬友生認爲『邪火有虛實之分，實火是指火病（指火熱症候）邪實而正氣抗邪有力者而言，這多見於外感病中。虛火是指火病（指火熱症候）正虛而抗邪無力者而言，多見於內傷病中。』『內傷虛火爲病，有陰陽氣血之辨，屬於陰血虛的陽火病證，治宜滋陰養血，多用甘寒清熱法（此爲常法）；屬於陽氣虛的陰火病證，治宜助陽益氣，多用甘溫除熱法（此爲變法）。』
同時還必須看到火熱症候陽氣虧虛中『虛陽亢奮和虛陽衰沉是一個問題的兩個方面』，『虛陽衰沉』是言其『常』的一方面，因陽虛生寒，氣不足便是寒，是病理之常，故凡陽氣不足的，一般多見陰寒症候群。而『虛陽亢奮』是言其『變』的另一方面，其理主要有二：
一是脾氣虛甚，導致血虛，使氣無所附，引起虛陽亢奮，而見脾虛發熱的陰火證；二是腎陽虛極，不能潛藏而反浮越，以致虛陽亢奮，而見腎虛格陽的陰火證（當然這須與『真寒假熱』候鑑別）。
此後，萬蘭清把萬友生『陰火』的病機歸結爲外邪入侵或飲食生冷或七情太過或形體勞倦時，易引動虛陽亢奮而見陽氣向上向外升浮之虛性亢奮之象，並指出其包含的三個病證即陰火虛證（即脾虛陰火證和腎虛陰火證），陰火實證和『陰火與陽火相兼證』。
脾虛陰火證與腎虛陰火證
從症候看，脾虛陰火病證主要表現在兩方面：
一方面爲脾氣虛下陷的症候：氣短，神疲，嗜臥，納呆，大便泄瀉等；隨著病情加重，可以出現脾陽衰微症候，如便溏，完谷不化、不臭，不渴，甚至煩躁不安。
另一方面表現爲『陰火』（心胃陰火上沖）的症候，如身熱，煩渴，頭痛，面熱，胃中灼熱，脈虛大等。並特別指出『胃中虛熱之證（主要屬於脾臟氣虛所致）』有氣虛、陰虛和氣陰兩虛之辨：
屬於氣虛的，其胃中灼熱，多不渴飲，或渴喜熱飲而不能多飲，大便溏瀉，舌淡而胖大，苔白，脈緩弱；屬於陰虛的，其胃中灼熱，多口舌乾燥，渴喜冷飲或不甚渴飲，大便乾結難下，舌干(或光剝)而瘦薄，苔黃，脈細數；屬於氣陰兩虛的，則上述兩證兼而有之。
脾虛陰火病證在臨床上並不少見，它既有呈現通身發熱的，也有呈現胃中灼熱的。因膿毒症的發展往往是虛中有實，實中有虛等虛實錯雜情況，其辨證不必拘泥於西醫的多病兼雜和相關病理。
對於腎虛陰火證，萬友生認爲主要是指少陰陰盛格陽證而言。即【傷寒論】『少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。』
腎虛陰火證的病機，是因腎中陽虛已極，微陽不能內守，向上向外飛越而形成。其虛陽飛越的假熱之象，也屬陰火亢盛所致，多爲病程中的『格陽、戴陽』，均屬危急重症。可以參照膿毒症之『陽氣暴脫』。
脾虛陰火病證和腎虛陰火病證雖不同，但又有一定的聯繫。至於前人認爲『陰盛格陽證爲外感傷寒之中』而『陰虛陽浮證歸於內傷雜病之中』多有不當；外感和內傷所造成陰陽隔絕是有其密切聯繫而難以分割的。陰盛格陽證和陰虛陽浮證只是腎臟陽虛而陰尚未虛和腎臟陰陽兩虛之差別，而不必拘泥於外感和內傷。
陰火實證：陽氣爲陰邪所郁，不得宣發所致，此證既包括內傷飲食生冷所致的陽郁里證，也包括外感寒濕陰邪所致的陽郁表證。
治法
在治療上，萬友生認爲除根據李東垣創立補中益氣湯治療脾虛心胃火熱症候外，強調甘溫除熱法並不局限於補中益氣湯一方，必須擴大眼界去認識甘溫除熱。
『就其（陰火）主要病機來說，既有屬於脾氣虛而宜用補脾益氣的甘溫除熱法的，也有屬於腎陽虛而宜用溫腎回陽的甘溫除熱法的。前者如用炙甘草配合人參、黃芪、白朮等組成的補中益氣湯方之類；後者如用炙甘草配合附子、乾薑等組成的通脈四逆湯之類。兩者雖有補氣和補陽的緩急輕重不同，但都屬於甘溫除熱法的範圍。』
萬蘭清總結歸納陰火方證爲：①脾虛陰火證治宜甘溫補脾益氣除熱法,②腎虛陰火證治宜甘溫補腎回陽除熱法，以通脈四逆湯爲主方。無論外感內傷，病至格陽、戴陽，均屬危急重症，應大劑回陽救逆。③陰火實證治宜辛溫散熱法。如屬濕邪壅中，火郁於脾可用昇陽醒脾散火的昇陽散火湯(或火郁湯)。如屬寒邪外束，火郁於肺可用開表宣肺散火的麻黃湯或三拗湯加桔梗。④陰火陽火虛實相兼證治宜甘溫合甘寒或苦寒法。
典型病案
鄒某，女，59歲，1985年3月16日初診。因發熱12天入院，病起惡寒發熱、頭暈痛，全身關節酸痛，隨後嘔吐泄瀉；西醫診斷爲感冒，予抗感染治療仍高熱不退，遂以敗血症（膿毒症），中毒性心肌炎，糖尿病，高脂血症，左上肺慢性纖維空洞型肺結核，右側滲出性胸膜炎收入院。給予青黴素、雷米封、優降糖等治療，病情卻進一步加重。
患者先後血培養提示產氣桿菌和黴菌陽性，根據藥敏實驗給予先鋒VI和氯黴素等，仍高熱不退遂下病危通知。萬友生會診見患者高熱不退，有時寒戰，全身酸痛，頭暈，神疲肢軟，少氣懶言，聲低息短，胃脘痞硬，按之微痛，不飢不欲食，口乾不欲飲，時有噁心，大便不成形；舌淡紅少苔而前部稍見干紅，脈雖滑數而重按無力。
診斷：氣虛發熱，法當甘溫除熱，投以補中益氣湯加減。
組方：黃芪60克，黨參30克，銀花30克，升麻15克，柴胡15克，雞內金15克，白朮10克，甘草10克，西洋參10克，生谷芽60克，生麥芽60克。3劑，水煎服，分兩服。
3月18日病情明顯好轉，體溫一度降至正常，再會診時爲37.7℃，身痛已除，口已不干，大便仍軟爛不成形，但見胸悶氣迫，持續不解。守上方加入瓜蔞皮、薤白、桔梗、枳殼各15克，冰片2克（分三次研末服）。如此加減調理於4月29日痊癒出院。
按：本例始於感冒，證本單純，但因素多痼疾，正氣內虛，於是內傷招致外感，外感復加重內傷，而形成內外合邪，釀成脾虛陰火證。治不得法病邪內陷，幾至不救。萬友生認爲，高熱，口乾，舌前部干紅，脈滑數屬於陰火上沖之象，故雖高熱而有低時，雖口乾而不欲飲，舌前部干紅而後部淡紅，脈雖滑數但重按無力。加之大便溏泄，神疲肢軟，少氣懶言，聲低息短顯屬脾氣下陷之徵候，且因脾胃升降失調，清濁混亂，以致上焦清陽失宣而見胸悶氣迫，中焦濁陰填塞而脘腹脹痛，故給以甘溫除熱，兼用寬胸理氣暢中，療效顯著。 |
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