王自立醫案賞析（2）

  來源: 中醫藥報

　　咳嗽(木火刑金證)
　　病案：黃某，女，75歲。咳嗽伴低熱一月。
　　2010年1月20日初診。患者一個月前感冒後出現咳嗽，低燒，咳咸痰、稠厚，感疲乏、煩躁；自服抗生素無效，咳嗽日重。舌質紅，染苔，脈數。
　　診斷：咳嗽。
　　證屬：木火刑金。
　　辨證：肝鬱化火，上犯於肺，肺失肅降，氣逆作咳。
　　處方：丹梔逍遙散化裁。
　　藥物組成：丹皮10克，梔子5克，柴胡10克，當歸10克，白芍10克，白朮10克，茯苓10克，山茱萸10克，女貞子10克，杏仁10克，桔梗10克，王不留行10克，甘草5克。水煎分兩服，一日一劑。
　　2010年1月26日二診。咳嗽明顯減輕，晨起流清鼻涕，咸痰質稠，心煩減輕，仍疲乏，汗多；舌質紅，剝脫苔，脈數。去柴胡、加紫蘇子10克，仙鶴草30克。水煎分兩服，一日一劑。
　　按：血虛可以生熱，肝鬱亦能化火，丹梔逍遙散主治肝鬱血虛，化火生熱證。肝脈貫膈上肺，倘若肝經有火，循經犯肺，肺受火灼，清肅之令不行，氣機上逆，則為咳嗽。王自立以丹梔逍遙散化裁，養肝血，祛肝鬱，清肝熱，加山茱萸、女貞子亦為養肝陰，加杏仁、桔梗開肺氣，諸藥合用，使肝火去，咳嗽自止。
　　便秘（脾虛不運）
　　病案：李某，男，70歲。便秘1月。
　　1999年12月11日初診。患者1月前出現大便乾結，三四日一行，臨廁努掙乏力，掙則汗出氣短，便後疲乏；舌質淡嫩，苔薄，脈虛。
　　診斷：便秘。
　　證屬：脾虛不運
　　辨證：脾主運化，脾虛運化失常，糟粕內停，大便難行。
　　治則：補脾益氣，行氣通便。
　　處方：運脾湯化裁。
　　藥物組成：黨參30克，白朮30克，茯苓12克，佛手15克，麥芽15克，石菖蒲12克，枳殼15克，大黃(後下)2克，甘草6克，加黃芪15克，肉蓯蓉30克。水煎分兩服，一日一劑。
　　二診，拆服藥3劑後，大便通，一日一行。
　　按：此案為患者年老體虛，氣虛傳送無力。大腸職司傳送糟粕,以排出體外。大腸受脾統攝,脾胃虛弱,傳送無力而發病，故臨床上對便秘,不可一味攻下，而要審證求因，辨明虛實。王自立遵『脾以升為健,胃以降為和』之旨，提出『健脾先運脾，運脾必調氣』。所擬運脾湯選藥平和，方中以黨參、白朮、茯苓、甘草四君子湯補脾益氣；枳殼、佛手理氣調氣促進脾運；石菖蒲芳香醒脾化濁；麥芽健胃消食；巧用大黃以調和胃腸，和胃降逆而促脾運，肉蓯蓉潤腸通便，諸藥合用，寓理氣於補益之中，寓調氣於健胃之間，脾胃健運，大便自通。
　　面部潮紅（營衛不和）
　　病案：金某，女，68歲。陣發性面部潮紅1個月。
　　2010年4月13日初診：患者於1個月前無明顯誘因，出現陣發性面部潮紅，無汗出，舌質淡，苔薄白，脈沉緩。
　　診斷：面部潮紅。
　　證屬：營衛不和。
　　辨證：患者營陰不足，陰不制陽，衛陽亢盛，發為此病。
　　處方：桂枝湯化裁。
　　藥物組成：桂枝10克，白芍15克，生薑3片，甘草10克，大棗6枚，仙鶴草30克，水煎分兩服，一日一劑。
　　2010年4月20日二診：面部潮紅同前，無汗出。上方加紫蘇葉10克，調方如下：桂枝10克，白芍15克，生薑3片，甘草10克，大棗6枚，仙鶴草30克，紫蘇葉10克。水煎分服，一日一劑。
　　2010年4月27日三診：服藥後汗出，面部潮紅出現次數，持續時間明顯減少，上方繼服。
　　一月後其女就診，訴其母病癒。
　　按：『太陽病，得之八九日……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯主之。』患太陽病八九日之後，出現面部潮紅，身癢，為表邪不解，但病勢已緩，以桂枝麻黃各半湯小發其汗，汗出則潮紅、身癢必除。臨證時我們常會遇到陣發性面部潮紅的患者，不一定都是太陽病之後出現的，更年期婦女尤為多見。對於此類患者，醫者多以清內熱或退虛熱之法，但小發其汗亦為一種治法。此案中王自立雖小發其汗，但未用桂枝麻黃各半湯，而以紫蘇葉辛開發汗。他說：『患者年老，恐麻、桂發汗太過，紫蘇發汗緩和，故用之。』可謂異曲同工。