柴胡桂枝幹薑湯證『口渴 小便不利』淺析

  來源: 中醫藥報

　　柴胡桂枝幹薑湯見於【傷寒論】第147條：『傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此爲未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。』此方由『柴胡半斤、桂枝三兩（去皮）、乾薑二兩、栝樓根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩（熬）、甘草二兩（炙）』共七味藥組成。
　　筆者初學柴胡桂枝幹薑湯有兩大困惑：
　　其一，條文中提到『小便不利而渴』這一症狀，它的病因病機各是什麼？在【傷寒論】第71條五苓散證中亦提到『小便不利而渴』的症狀，仲景用豬苓、茯苓、澤瀉導水下行，以通行小便；白朮健脾益氣，助脾運濕；桂枝通陽化氣以行水。概言之，以五苓散一方面利小便，一方面助膀胱氣化，使水津四布以止渴。反觀柴胡桂枝幹薑湯中有桂枝卻無利水之藥，又是爲何？
　　仲景組方遣藥極爲精道，有是證用是方，不肯多用一藥。這兩條中共同提到的『小便不利而渴』病機難道不同嗎？
　　其二：第147條提到『但頭汗出』作何解釋？【傷寒論】中提到治療出汗的方子有很多，卻很少指出出汗的部位。
　　一日讀成無己的【註解傷寒論】，此書中對於這條症狀的解釋如下：小便不利而渴者，汗下後亡津液，內燥也。今但頭汗出，而余處無汗者，津液不足而陽虛於上也。
　　假若真如成氏所說，解小便不利而渴，爲亡津液內燥，豈可用桂枝、乾薑，使津液更傷；解頭汗出爲津液不足而陽氣虛於上，豈可用柴胡、黃芩，使陽更虛？這兩個困惑一直伴隨著我，直到筆者有幸跟隨山西中醫學院附屬醫院三部六病（山西著名老中醫劉紹武創立的醫學理論）研究室主任馬文輝老師抄方學習。
　　馬文輝說：柴胡桂枝幹薑湯證爲少陽太陰合病，主治少陽實熱合太陰虛寒證。本條傷寒初起就是柴胡證，五六日之間，開始以麻黃誤汗，後又用承氣誤下，邪氣非但未解，反增汗出，心煩，小便不利。胸脅滿微結、往來寒熱爲初始證，口渴、小便不利，心煩、但頭汗出是誤汗誤下之後的變證，同時還應該補充下利一證。
　　由於柴胡證未解，伴有渴而不嘔，因此小柴胡湯去燥熱傷津的半夏、生薑，加清熱生津的瓜蔞根。用桂枝甘草加牡蠣湯止汗、除煩，乾薑甘草湯溫中止瀉，共同救治誤汗誤下之變證。
　　五苓散證中『小便不利而渴』系胃腸對水的吸收功能差，導致水津不能四布而出現組織缺水，刺激飲水中樞，形成口渴；口渴又刺激大腦中樞分泌抗利尿激素，從而導致小便不利；患者大量的飲水自救，出現胃腸蓄水、水入即吐的『水逆證』。
　　故治療口渴、小便不利的胃腸蓄水證，必須用白朮健脾燥濕，桂枝溫陽行水，促進胃腸道對積水的吸收，以增加了血容量，改善由於組織間缺水而引起的口渴一症；茯苓、豬苓、澤瀉聯合用藥，以解除大腦中樞由於分泌抗利尿激素而引起的小便不利。
　　這樣整個水代謝過程得到調整，達到『飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行』之目的，則諸症可愈。
　　雖五苓散證和柴胡桂枝幹薑湯證都有『小便不利而渴』，但五苓散證屬太陰虛寒的胃腸蓄水證；而柴胡桂枝幹薑湯證除了太陰虛寒證以外，還有津傷熱郁的少陽實熱證，屬少陽、太陰合病，所以前者用淡滲利濕的茯苓、豬苓、澤瀉治療口渴、小便不利，而後者卻用清熱滋陰的天花粉治療口渴、小便不利。自此，兩條困惑消解。
　　馬文輝在臨床中常以柴胡桂枝幹薑湯來治療少陽、太陰合病之胸脅苦滿，泄瀉、口渴、小便不利等證。現附醫案一則，以助理解。
　　李某，女，25歲，2011年4月20日初診。主訴：心下痞滿微痛3天。伴口苦，口乾，吐酸，噯氣，納呆，小便不利，腹瀉。舌淡紅苔薄白，脈濡。有膽汁反流性胃炎、十二指腸球部潰瘍病史。
　　處方：柴胡15克，黃芩15克，桂枝10克，乾薑10克，瓜蔞根15克，牡蠣30克，炙甘草10克。
　　上藥3劑，水煎服，日一劑，分兩服。
　　4月28日二診：心下痞滿消，二便調。偶有納呆，吐酸，胃脹，於4月20日方加生雞內金15克，茵陳15克，五靈脂15克，川楝子15克，陳皮30克，白芍30克。繼服7劑。半月後病人因外感來診，而之前諸症未發。
　　按：患者心下痞滿微痛，口苦，口乾，吐酸，小便不利系少陽實熱證，邪郁少陽，樞機不利，故用柴胡、黃芩、瓜蔞根、牡蠣開郁清熱，通調三焦；納呆，噯氣，腹瀉，脈濡，系太陰虛寒證，故用桂枝、乾薑降逆平沖，溫中散寒。
　　馬文輝在臨床中秉承三部六病治療胃炎、胃潰瘍的思路，用川楝子疏肝泄熱以消炎，五靈脂活血化瘀，解痙止痛，二藥合用，共奏活血化瘀之功，對胃炎引起的胃痛有極強的針對性。陳皮、白芍爲取枳實芍藥散之意，以平肝、解痙、止痛，緩解平滑肌痙攣引起的胃痛、胃脹。雞內金、茵陳是他常用的一組對藥，茵陳能清熱利濕、疏通膽管，加強膽汁排泄，消除黃疸，是一味利膽要藥；雞內金含有胃激素，可促進胃黏膜新生，幫助消化。
　　總之，在準確辨證基礎上結合患者胃鏡檢查報告，本方以柴胡桂枝幹薑湯爲主方，加味五靈脂、川楝子、雞內金、茵陳、陳皮、白芍等藥物，對慢性胃炎引起的胃痛收到良好的效果。