路志正：益氣昇陽除脾濕 升清降濁止眩暈

    【病案】

    牛某，男，43歲，2014年10月28日初診。主訴頭暈沉近1年，腦鳴，中午12時左右甚，睡眠不實，多夢，凌晨2～3時醒後不能再睡，眠不解乏，胸中有氣不足感，雙手臂外側及雙足內側脹痛，腰部不適，目乾澀昏花，周身乏力，喜臥，情緒低落，多思慮，左脅痛，少腹腸鳴，大便溏，1日3～4次，量不多，小便清長，面色略白少華，舌胖大，質紫暗，苔白膩，脈弦滑稍數。

    辨證：中氣不足，肝鬱脾虛。

    治法：益氣養血，疏肝健脾。

    方藥：五爪龍30克，西洋參（先煎）10克，炒芥穗12克，炒蒺藜12克，天麻12克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，炒山藥12克，茯苓20克，澤瀉12克，炒三仙（各）12克，當歸12克，川芎9克，白芍12克，炒薏苡仁30克，夜交藤15克，炙甘草6克，生龍牡（先煎）各30克，生薑1片、大棗2枚為引。14劑水煎服，日1劑。

    茶飲方：太子參12克，綠萼梅10克，小麥20克，合歡皮15克，夜交藤15克，生龍牡（先煎）各30克，佛手4克，甘草1.5 克。7劑，開水沖服，1日2次。

    二診：患者述服藥後，頭暈腦鳴中午11～12時尤甚，頭重如裹，以頭頂前額為主，四肢不適，腰部發木，黃昏始則頭脹，目睛有淚，但仍乾澀，入睡難，睏倦稍微能寐，早醒，晨起腹痛腸鳴，晚餐後腹隱痛，周身乏力，左小指麻木，右肩疼痛，牙齦腫痛，午後足心熱，納可，大便2日1次，初成形，後溏軟，神情焦慮，目光乏神，舌體胖大，質暗紅，舌苔薄白水滑，脈虛弦滑。

    辨證：中氣不足，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降。

    治法：益氣昇陽，健脾燥濕，溫化痰飲，升清降濁。

    方藥：益氣聰明湯合四苓散意加減。西洋參（先煎）10克，五爪龍30克，蔓荊子12克，升麻12克，川芎12克，當歸12克，僵蠶12克，炒蒺藜12克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，黃連8克，厚朴12克，茯苓20克，草豆蔻（後下）8克，醋元胡10克，補骨脂12克，炙甘草6克，生薑1片為引。14劑水煎服，日1劑。

    三診：晨起頭暈、腦鳴減輕，頭頂前額頭重如裹亦減，諸證皆有好轉，目光已有神，舌體略胖大，質暗紅，舌苔薄白，脈虛弦滑。效不更方，守方再進14劑，後隨訪諸症痊癒。

    【按】：眩暈輕者閉目即止，重者如坐舟車，旋轉不定，不能站立，或伴有噁心嘔吐及汗出，甚則昏倒。【素問•至真要大論篇】云：『諸風掉眩，皆屬於肝』；【靈樞•口問】有『上氣不足』之說；【丹溪心法•頭眩】則偏主於痰，更有『無痰不作眩』 之論，提出宜『治痰為先』。【景岳全書•眩暈】指出：『眩暈一證，虛者居其八九，而兼火、兼痰者不過十中一二耳』，強調『無虛不能作眩』之理。

    本例眩暈為中氣不足、痰濁中阻所致。氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養，痰阻則清陽不升，濁陰不降。因其兼證較多，治療頗為棘手。路志正先生先施以益氣養血，疏肝健脾之品治療乏效；二診時據其脈證，審時度勢，及時調整辨治思路，辨為中氣不足，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，以益氣昇陽，健脾燥濕，溫化痰飲，升清降濁為法治療，俾中氣充足，氣血旺盛，脾氣健運，痰飲得化，清升濁降，則眩暈諸症自消。

路志正益氣昇陽法治療脾濕眩暈醫案析義

本案為典型"清陽不升、濁陰不降"之眩暈證候，路志正先生以"益氣昇陽除脾濕，升清降濁止眩暈"為治療大法，展現了調理中焦氣機在眩暈治療中的核心地位。試析其理法方藥如下：

一、病機辨析
患者初診見頭暈沉、腦鳴定時而作、便溏乏力、舌胖苔膩等症，顯系中氣不足、脾失健運所致。【靈樞·口問】云："上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴"，此即午時陽氣當升而無力上承，故頭暈腦鳴甚於日中。脾虛濕困則清陽不升，肝鬱乘土則濁陰上逆，形成"虛（中氣不足）-郁（肝氣不舒）-濕（痰濁中阻）"的複合病機。

二診雖見牙齦腫痛、足心熱等疑似熱象，然舌苔水滑、脈象虛弦，實屬脾虛濕濁化熱之假熱證。路老明辨虛實，堅守"治病求本"原則，未因標證而改易溫補中焦之大法。

二、治法特色
1. 益氣昇陽為綱：取法李東垣"脾胃虛則九竅不通"理論，初診以五爪龍、西洋參大補元氣，配炒芥穗、蒺藜輕清上行；二診更用益氣聰明湯（蔓荊子、升麻）專升清陽，佐以黃連降濁火，形成"升-降"雙向調節。

2. 運脾化濕為要：蒼朮、白朮"運脾"而非"補脾"，配茯苓、澤瀉"通陽不在溫，而在利小便"（葉天士語），使濕濁從下竅分消。尤其妙用草豆蔻溫化中焦痰飲，取"病痰飲者當以溫藥和之"之旨。

3. 肝脾同調為樞：以蒺藜、僵蠶疏肝風，當歸、白芍養肝血，合歡皮、綠萼梅解肝鬱，體現"治土不忘疏木"的調樞思想。

三、方藥精析
首診方暗含四君子湯、四物湯、澤瀉湯三方精義，而改人參為西洋參防其壅滯，易熟地為當歸避其滋膩，可見化裁之妙。茶飲方中輕用佛手1.5克、綠萼梅10克，取"治肝如相"的輕靈之法。

二診轉入化痰降濁階段，在益氣基礎上加僵蠶息風化痰，厚朴寬中降氣，尤妙在補骨脂溫腎以助脾運，暗合"補火生土"之理。全方升降相因，標本兼顧，故三診即獲顯效。

四、臨證啟示
1. 眩暈辨治須首分虛實，本案雖見脈弦滑似實，然參合舌脈終斷為虛中夾實，路老雲"脈貴有神"，虛弦之象正是中氣不足之徵。
2. 定時發作病症當重氣機升降，午時為陽氣由盛轉衰之樞，此時症甚提示升發無力，非單純潛降可解。
3. 健脾需佐運化，本案始終用炒三仙、蒼朮等運脾藥，避免呆補礙胃，體現"脾以運為補"的學術思想。

路志正先生此案深得東垣學說精髓，通過調理中焦氣機升降，使清陽得升、濁陰自降，不治眩而眩自止，堪為"治病必求於本"之典範。其組方之精當、藥量之考究（如黃連8克、草豆蔻8克之配比），尤值得後學玩味。