路志正：养血柔肝运脾治心悸胁胀

    《病案》

    张某，男，55岁, 2013年3月26日就诊。

    患者无明显诱因，间断出现胸闷、心悸，两胁下胀，未正规治疗。来诊时，偶有胸闷、心悸，两胁胀痛，睡眠不安，纳谷尚馨，大便黏、1日1行，小便调。望舌质暗红，苔薄白；诊其脉沉弦。

    证属：肝郁血虚，脾失健运。

    治法：养血柔肝，运脾益气。

    方药：五爪龙40克，西洋参10克（先煎），功劳叶15克，黄精12克，炒苍术12克，炒白术12克，炒山药12克， 炒酸枣仁20克，郁金12克，茯苓30克，炒三仙各12克，半夏曲12克，砂仁6克（后下），黄连6克，木香9克（后下）， 生龙牡各30克（先煎），生姜2片，大枣3枚为引。

    14剂，水煎服，日1剂。

    二诊：服上方14剂后，症状较前好转，偶有心悸、胸闷、两胁仍胀；睡眠转安，大便仍黏、日1行。望舌质暗红，苔薄白；诊其右脉濡弱，左脉沉弦。

    方药：于上方去山药、砂仁、黄连，加瓜蒌皮15克，薤白10克，青陈皮各9克，炒苍术改15克，炒白术改12克，木香改10克，以增疏肝宽胸理气之功。

    14剂，水煎服，日1剂。

    三诊：服上方后，心悸、胸闷症状好转，但两胁胀痛，左侧尤甚，咳嗽痰多，大便黏滞。望舌质暗红，苔薄；诊其右脉弱，左脉略弦。此时当转以运脾益气，疏肝和胃为主。

    方药：太子参12克，生黄芪15克，炒苍术15克，炒白术12克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，姜半夏12克，茯苓30克，郁金12克，桂枝8克，赤芍12克，炒三仙各12克，旋覆花10克（包煎），青陈皮各9克，炙甘草6克，生龙牡各30克（先煎），黄连4克，生姜2片为引。

    14剂，水煎服，日1剂。

    四诊：服上方后，心悸消失、胸闷、两胁胀痛减轻，咳减痰少，大便爽；望舌质暗红，苔薄；诊其右脉缓，左脉略弦。守方再进14剂，诸症告愈。

    《按》：中医理论认为：心主血。心血不足常能导致心悸；阴血亏损，心失所养，不能藏神，故神不安而志不宁；劳伤肝脾，脾胃生化乏源，渐至气血亏虚，不能上奉于心，亦致心悸。肝郁气滞则两胁胀痛。纵观全案，先期以养血柔肝，运脾益气为主治疗；中期根据症状则以疏肝行滞，宽胸理气建功；后期又以运脾益气，疏肝和胃收效。使脾气健运，气血生化旺盛，心有所养，则悸定神安；肝血条达，气机调畅，则两胁胀痛等症自消。

路志正养血柔肝运脾法治疗心悸胁胀案析

本案以肝脾同调、气血兼顾为纲，展现了国医大师路志正教授"持中央以运四旁"的学术思想。患者以心悸、胁胀为主症，病机关键在于肝郁血虚与脾失健运的交互影响，治疗全程贯穿"肝脾同治"原则，现从理法方药角度予以解析。

一、病机层次剖析
1. 肝郁血虚为本：脉沉弦、胁胀乃肝气郁滞之象；心悸、失眠属血不养心之候。肝体阴用阳，郁久必耗阴血，如《临证指南医案》所言："肝为刚脏，非柔润不能调和。"
2. 脾虚湿蕴为标：大便黏滞、右脉濡弱提示脾失健运，湿浊中阻。脾土虚弱则气血生化不足，反令肝失濡养，形成恶性循环。此即《金匮要略》"见肝之病，知肝传脾"之体现。

二、治法次第演进
初诊以归脾汤合香连丸化裁，取五爪龙、西洋参益气而不壅滞，黄精、酸枣仁滋肝体而宁心神，佐苍术、茯苓运脾渗湿，生龙牡潜镇安神，体现"养血柔肝为主，运脾益气为辅"的思路。

二诊见胸阳不展，故去山药、砂仁之守中，加瓜蒌薤白汤通阳散结，青陈皮疏肝破滞，符合《医宗金鉴》"郁者达之"之旨。

三诊转以苓桂术甘汤合旋覆花汤加减，侧重健脾化痰、通阳和络，暗合"治肝当先实脾"的古训。终使气血调和，肝脾各司其职。

三、用药特色发微
1. 动静结合：以西洋参、黄精静补其虚，配郁金、木香动调其气，遵"补肝体用酸，助肝用用辛"之法。
2. 刚柔相济：苍术燥湿运脾与茯苓淡渗健脾同用，既避温燥伤阴，又防滋腻碍脾，深得"脾喜刚燥，胃喜柔润"之妙。
3. 标本兼顾：炒三仙消食化积治其标，太子参、黄芪补气健脾固其本，体现"急则治标，缓则治本"的辨证思维。

四、临证启示
此案提示现代常见"肝郁脾虚型心悸"的辨治要点：
1. 需与单纯心系病证鉴别，当重视胁胀、脉弦等肝经见症；
2. 治疗忌一味镇心安神，当遵"欲养心阴，必滋肝血；欲宁心悸，必调气机"之理；
3. 后期调护可佐以甘麦大枣汤缓肝之急，配合八段锦"调理脾胃须单举"导引法巩固疗效。

路老此案堪称"调和肝脾"法之典范，其辨证之精准、用药之灵动，实为后学临摹之圭臬。