路志正：養血柔肝運脾治心悸脅脹

    【病案】

    張某，男，55歲, 2013年3月26日就診。

    患者無明顯誘因，間斷出現胸悶、心悸，兩脅下脹，未正規治療。來診時，偶有胸悶、心悸，兩脅脹痛，睡眠不安，納谷尚馨，大便黏、1日1行，小便調。望舌質暗紅，苔薄白；診其脈沉弦。

    證屬：肝鬱血虛，脾失健運。

    治法：養血柔肝，運脾益氣。

    方藥：五爪龍40克，西洋參10克（先煎），功勞葉15克，黃精12克，炒蒼朮12克，炒白朮12克，炒山藥12克， 炒酸棗仁20克，鬱金12克，茯苓30克，炒三仙各12克，半夏曲12克，砂仁6克（後下），黃連6克，木香9克（後下）， 生龍牡各30克（先煎），生薑2片，大棗3枚為引。

    14劑，水煎服，日1劑。

    二診：服上方14劑後，症狀較前好轉，偶有心悸、胸悶、兩脅仍脹；睡眠轉安，大便仍黏、日1行。望舌質暗紅，苔薄白；診其右脈濡弱，左脈沉弦。

    方藥：於上方去山藥、砂仁、黃連，加瓜蔞皮15克，薤白10克，青陳皮各9克，炒蒼朮改15克，炒白朮改12克，木香改10克，以增疏肝寬胸理氣之功。

    14劑，水煎服，日1劑。

    三診：服上方後，心悸、胸悶症狀好轉，但兩脅脹痛，左側尤甚，咳嗽痰多，大便黏滯。望舌質暗紅，苔薄；診其右脈弱，左脈略弦。此時當轉以運脾益氣，疏肝和胃為主。

    方藥：太子參12克，生黃芪15克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，姜半夏12克，茯苓30克，鬱金12克，桂枝8克，赤芍12克，炒三仙各12克，旋覆花10克（包煎），青陳皮各9克，炙甘草6克，生龍牡各30克（先煎），黃連4克，生薑2片為引。

    14劑，水煎服，日1劑。

    四診：服上方後，心悸消失、胸悶、兩脅脹痛減輕，咳減痰少，大便爽；望舌質暗紅，苔薄；診其右脈緩，左脈略弦。守方再進14劑，諸症告愈。

    【按】：中醫理論認為：心主血。心血不足常能導致心悸；陰血虧損，心失所養，不能藏神，故神不安而志不寧；勞傷肝脾，脾胃生化乏源，漸至氣血虧虛，不能上奉於心，亦致心悸。肝鬱氣滯則兩脅脹痛。縱觀全案，先期以養血柔肝，運脾益氣為主治療；中期根據症狀則以疏肝行滯，寬胸理氣建功；後期又以運脾益氣，疏肝和胃收效。使脾氣健運，氣血生化旺盛，心有所養，則悸定神安；肝血條達，氣機調暢，則兩脅脹痛等症自消。

路志正養血柔肝運脾法治療心悸脅脹案析

本案以肝脾同調、氣血兼顧為綱，展現了國醫大師路志正教授"持中央以運四旁"的學術思想。患者以心悸、脅脹為主症，病機關鍵在於肝鬱血虛與脾失健運的交互影響，治療全程貫穿"肝脾同治"原則，現從理法方藥角度予以解析。

一、病機層次剖析
1. 肝鬱血虛為本：脈沉弦、脅脹乃肝氣鬱滯之象；心悸、失眠屬血不養心之候。肝體陰用陽，郁久必耗陰血，如【臨證指南醫案】所言："肝為剛髒，非柔潤不能調和。"
2. 脾虛濕蘊為標：大便黏滯、右脈濡弱提示脾失健運，濕濁中阻。脾土虛弱則氣血生化不足，反令肝失濡養，形成惡性循環。此即【金匱要略】"見肝之病，知肝傳脾"之體現。

二、治法次第演進
初診以歸脾湯合香連丸化裁，取五爪龍、西洋參益氣而不壅滯，黃精、酸棗仁滋肝體而寧心神，佐蒼朮、茯苓運脾滲濕，生龍牡潛鎮安神，體現"養血柔肝為主，運脾益氣為輔"的思路。

二診見胸陽不展，故去山藥、砂仁之守中，加瓜蔞薤白湯通陽散結，青陳皮疏肝破滯，符合【醫宗金鑒】"郁者達之"之旨。

三診轉以苓桂術甘湯合旋覆花湯加減，側重健脾化痰、通陽和絡，暗合"治肝當先實脾"的古訓。終使氣血調和，肝脾各司其職。

三、用藥特色發微
1. 動靜結合：以西洋參、黃精靜補其虛，配鬱金、木香動調其氣，遵"補肝體用酸，助肝用用辛"之法。
2. 剛柔相濟：蒼朮燥濕運脾與茯苓淡滲健脾同用，既避溫燥傷陰，又防滋膩礙脾，深得"脾喜剛燥，胃喜柔潤"之妙。
3. 標本兼顧：炒三仙消食化積治其標，太子參、黃芪補氣健脾固其本，體現"急則治標，緩則治本"的辨證思維。

四、臨證啟示
此案提示現代常見"肝鬱脾虛型心悸"的辨治要點：
1. 需與單純心繫病證鑑別，當重視脅脹、脈弦等肝經見症；
2. 治療忌一味鎮心安神，當遵"欲養心陰，必滋肝血；欲寧心悸，必調氣機"之理；
3. 後期調護可佐以甘麥大棗湯緩肝之急，配合八段錦"調理脾胃須單舉"導引法鞏固療效。

路老此案堪稱"調和肝脾"法之典範，其辨證之精準、用藥之靈動，實為後學臨摹之圭臬。