路志正：補消並用治痞滿

    【病案】

    張某，女，65歲，2013年4月16日就診。

    主訴：腹脹滿，伴乏力胸悶3個月。患者來診時納呆、腹脹、腹滿、乏力、胸悶，睡眠易醒，大便乾結、1～2日1次, 排便後腹脹；後背發涼多年。望其面色晦暗,萎黃不澤,兩目乏神,舌紅苔白,診其脈弦滑，尺小滑。

    證屬：脾胃虛弱，運化失常。

    治法：運脾益氣，和胃降逆，養血潤腸。

    方藥：五爪龍30克，西洋參30克(後下)，炒蒼朮15克，生白朮30克，紫菀15克，桔梗12克，桃仁9克，杏仁9克，肉蓯蓉12克，厚朴花12克，生麥芽30克，神曲12克，生首烏12克，當歸12 克，火麻仁10克，萊菔子12克，炙甘草6克， 生谷芽30克，生薑1片為引。10劑，水煎服，日1劑。

    茶飲方：鹿銜草15克，炙首烏10克， 枸杞子10克，白花蛇舌草20克，川懷牛膝(各)15克，生薏苡仁30克，紅花2克，益母草15克。7劑，代茶飲，2日1劑。

    二診：患者服用上方10劑後納食漸增，腹脹、腹滿、乏力、胸悶減,睡眠轉安,大便轉潤、1日1次, 排便後腹脹；後背已不發涼。望其面色轉澤,兩目似有神,舌紅苔白,診其脈弦滑。知其藥已對證，仍守方而行，續進10劑。

    三診：患者服用上方10劑後納馨，腹脹、腹滿、乏力、胸悶消, 排便後腹脹已減 ；望其面色光澤,兩目有神,舌紅苔白,診其脈弦滑。路志正囑其停用茶飲方，單服10劑收功。

    【按】：痞滿乃外邪內陷,飲食不化,情志失調,脾胃虛弱等導致中焦氣機不利或虛氣留滯,升降失常而成的，胸腹間痞悶滿脹不舒的一種自覺症狀。路志正補氣健脾,升清降濁,補消相合,旨在脾氣得健,運化復常, 清升濁降, 氣機通暢,則痞滿自除；此案值得賞玩之處,在於虛實夾雜,而路老法以補消並用,藥用運脾益氣,和胃降逆 ,養血潤腸之品,且效不更方,即收全功。

路志正治痞滿醫案評析

本案為路志正教授運用"補消並用"法治療痞滿之典型範例，體現了國醫大師對虛實夾雜病機的精準把握與用藥藝術。筆者試從病機、治法、方藥三方面予以闡析：

一、病機辨析精微
患者年逾花甲，呈現腹脹滿、納呆、乏力等脾虛失運之象，兼見胸悶、便結、舌紅等氣滯鬱熱之徵。路老獨具慧眼，辨為"脾胃虛弱，運化失常"之本虛標實證。其脈弦滑主氣鬱痰阻，尺小滑示下焦不足；後背發涼多年乃陽氣不達之兆，面色晦暗則為氣血失榮之候。此案虛實交錯，既有中焦氣機壅滯之實，又兼脾胃虛弱、陰血不足之虛，誠如【景岳全書】所云："痞滿一證，有實有虛，實者邪滯，虛者氣弱。"

二、治法層次井然
路老立"運脾益氣、和胃降逆、養血潤腸"三法並行：以五爪龍、西洋參、白朮補而不滯；蒼朮、厚朴花、萊菔子消而不伐；當歸、首烏、火麻仁潤而不膩。尤妙在紫菀、桔梗宣肺以啟上焦，桃杏仁降氣以通腑道，暗合"提壺揭蓋"之旨。茶飲方中鹿銜草溫陽通絡，白花蛇舌草清化濕熱，體現"通補相兼"的用藥智慧。

三、方藥配伍玄機
主方以五爪龍（即五指毛桃）替代黃芪，取其補氣化濕之性，更合嶺南地域特色；生白朮與蒼朮相伍，遵東垣"健脾必先運脾"之訓；生麥芽、谷芽同用，暗含"醒脾開胃"之巧。茶飲方中川懷牛膝並用，既補肝腎又活血利水，與益母草相配，頗有"疏其血氣，令其調達"之妙。

此案啟示有三：其一，治痞滿當明辨虛實主次，本案虛占七分，故補消比例為3:1；其二，脾胃為升降樞紐，路老用紫菀、桔梗升清，杏仁、厚朴降濁，正合【內經】"升降相因"之理；其三，久病入絡，方中桃仁、紅花輕用，示人"絡病當和"之旨。

路老此方深得李東垣"脾胃內傷"學說精髓，又融合葉天士"通補陽明"之法，堪為現代治療功能性胃腸病的典範。其辨證之精準、用藥之輕靈、配伍之精當，實值後學反覆揣摩。