國醫大師路志正的持重觀

    路志正先生是首屆國醫大師，懸壺至今七十餘載。路志正多年前創造性地提出『燥痹』『產後痹』等新的病名和系統的辨證論治理論,是當代中國中醫風濕病學科建設的重要奠基人。中國中醫科學院廣安門中醫院名醫雲集，名滿天下。四十年前有周恩來總理謂『最懂辯證法的醫生』蒲輔周先生，後有中國第一批國醫大師之首的路志正先生，二人都是思想豐富、氣象博大、視野廣遠，以崇奉實踐、守先待後，用無比寬容、大度、開放的胸襟，吸收和尊重現代醫學的人。他們秉承主通不主專的治學之道，內外兒婦，融而相合，從不曾把各科諸病分割來看，趣尚主張會通、綜合，視人之病爲整體，踐履著傳統學術立場和精華，爲往聖繼絕學,啟來軫以通途，屹立於當代中醫學術之林。

    路志正先生謂，臨症最要緊處是治病求本。施治之初,宜深思，又宜持重。

    【素問】說：『治病必求其本。』中醫治病求『本』，並不等於西醫的病原。當然，中醫所指的『本』也包括了西醫所指的病原。這個『本』是造成疾病的因素的綜合性名稱，對這些因素加以糾正，就是『治本』。六氣(風、寒、暑、濕、燥、火)本是正常的氣候，一般來說不會致病。但若一有偏頗，則成六淫，故能致病。清代醫家張隱庵說：『本者，本於陰陽也。人之臟腑氣血、表里上下，皆本乎陰陽。而外淫之風寒暑濕、四時五行，亦總屬陰陽之二氣。至於治病之氣味，用針之左右，診別脈色，引越高下，皆不出乎陰陽之理。故曰治病必求於本，謂求其病之本於陽邪或本於陰邪也，求其病之在陽分、陰分、氣分、血分也。審其湯藥之宜，用氣之升、味之降、溫之補、苦之泄也。』【素問·熱論】之所以說：『調其逆從，可使必已』就是指這個道理。陰陽和則無病，不和則偏勝，偏勝則疾病起。故【至真要大論】指出的：『謹察陰陽所在而調之，以平爲期』調偏而達平，這才是求本之法。

    【史記·扁鵲倉公列傳】說：『宋建曰：「黃氏諸倩見建家京下方石，即弄之，建亦欲效之，效之不能起，即復置之，暮，要脊痛，不得溺，至今不愈，病得之好持重。」』【 三國志·魏志·王基傳】說：『將軍持重是也，停軍不進非也。』歐陽修在【爲君難論下】中指出：『新進之士喜勇銳，老成之人多持重。』尤其是治慢性病，一定要理解疾病的發展過程，陰陽進退，邪正消長。古語說：『兵無常勢，醫無常形。能因敵變化而取勝，謂之神將；能因病變化而取效，謂之神醫。』用兵無常規，治病亦如斯。如【傷寒論】中說到傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，誤用桂枝而致厥逆，咽干，煩躁，吐逆，與甘草乾薑湯(甘草、乾薑)；如厥愈而足溫，更與芍藥甘草湯(芍藥、甘草)；若胃氣不和，譫語，少與調胃承氣湯(大黃、芒硝、甘草)。表里陰陽俱虛，若用桂枝，更損正氣。

    路志正先生謂，臨症治病最怕正氣虛，正氣能發揚，邪氣必退。

    路志正先生說：『脾胃爲後天之本，水谷之海。五臟六腑非脾胃之氣不能滋養，氣血津液非脾胃之氣不能生化，故東垣奉脾胃爲血氣陰陽之根蒂，薛立齋亦尊胃爲五臟之本源，人身之根蒂。人之元氣精血雖稟受於先天，由先天之腎精所化生，但必須依賴後天脾胃之氣不斷滋養，才能更好地發揮作用。而兩者之間，脾胃的作用是最爲至要。』

    【景岳全書】有云：『蓋人之始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之養。非精血，無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯。』故人之自生至老，凡先天不足者，但得後天精心培育，或可彌補先天之虛而強壯；而後天之不足，若不得重新恢復其運化、滋養之功，則非但脾胃之氣日虛衰，即使先天強盛之元氣精血，也會因失於後天精微的調養、滋生、充實而告匱乏。

    路志正先生說：『臨證治療,不管是外感或內傷雜病,都應重視脾胃的生化功能,用藥要處處顧及健脾和胃。對脾胃虛弱者,藥量宜輕,寧可再劑,不可重劑。切記：脾之氣散,胃止得降,樞機方可自行。運用健脾益氣之法安未病之地，這是我的經驗。在臨床治病過程中，除了運用治療疾病所需藥物外，每多兼顧調治中州的運化功能。邪退正則安，就是這個道理。』

    路志正先生論痹：『痹者爲閉。痹以邪實爲多,正虛爲主。治痹當扶正，所治之本在肝腎，風濕頑痹多有化熱傷陰，陰精不滋,不得其治。』

    【素問·痹論篇】云：『風寒濕三氣雜至，合而爲痹也；其風氣勝者爲行痹，寒氣盛者爲痛痹，濕氣勝者爲著痹。』『其熱者陽氣多、陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故爲痹熱。』所論極當。其實，【金匱】所說：『寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即爲腎，弱即爲肝，汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。』就是說本病的內因就是肝腎兩虛和氣血不足，正虛則外邪入，正邪相搏，故成『歷節』痹證。痹者爲閉，痹證初起多爲風寒濕之邪乘虛入侵人體，氣血爲病邪閉阻，以邪實爲主；如反覆發作或漸進發展，絡脈瘀阻，痰瘀互結，多爲正虛邪實；病久入深，氣血虧耗，肝腎虛損，筋骨失養，遂爲正虛邪戀之證，以正虛爲主。但這只是一般情況而言，若先天不足，稟賦虛弱，素體虧虛，陰精暗耗，則不僅發病即爲虛證，且纏綿日久，不易愈矣。

    蓋風濕頑痹，其形成雖與感受外邪密切相關，但正氣不足起決定作用。微汗祛邪是治外濕之大法；利尿除濕是治內濕的大法；溫經通陽法能溫化寒濕，宣通陽氣，既適合外濕，又適合內濕。【金匱要略】治療此病的方劑確可散斂結合、寒溫並用、邪正兼顧，最應重視。其治，【內經】說：『其在皮者，汗而發之』之旨，指出『風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解』，然強調不可大汗，因『汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也』，應當微發其汗，才能使『風濕俱去也』。風濕病往往素有內濕，內濕不除，最易招致外濕，而成內外合濕之濕痹。利尿除濕是治內濕的大法。如：『濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。』若濕邪內阻，陽氣不化，脾困不運，則小便不利，大便溏泄。用利尿法治療，使小便通利，則內濕得去，大便轉正常。內濕去，陽氣復，亦可助驅散外濕。風濕病還多爲風邪與寒濕之邪相合而致病，而寒濕爲陰邪，易阻遏陽氣。溫經通陽法能溫化寒濕，宣通陽氣，既適治外濕，又適治內濕。其散、斂結合是風濕表實之治法，然不可過汗，過汗必傷表陽，致風去濕存，病則難愈。故在運用辛溫發汗藥時，常應配伍固表斂汗之品，以防發散太過。如麻黃加術湯中，麻黃得白朮（白朮量大於麻黃），烏頭湯中麻黃得黃芪，均爲散、斂結合配伍。寒溫並用，多取溫熱之品以散寒除濕，但辛溫辛熱之品如用之不當，則會化熱傷陰。因此，治痹宜取陰柔。張仲景的桂枝芍藥知母湯中用白芍、知母之寒涼，以佐附子、桂枝之溫熱，烏頭湯中以陰柔寒涼的白芍，反佐藥性溫熱燥烈之麻黃、烏頭，都是前哲的明示。所以，養陰而濡養，始能緩解症狀。

    腎爲先天之本，主藏精、亦主骨，肝主藏血，亦主筋，痹證之病變部位在筋骨關節，筋骨有賴於肝腎中精血之充養，本賴腎中陽氣之溫煦，腎虛則先天之本不固，百病滋生。腎中元陽乃人身諸陽之本，風寒濕痹多表現爲疼痛、酸楚、重著，得陽氣之振奮始能化解。腎中元陰爲人身諸陰之本，風濕頑痹多化熱傷陰，故得陰精滋潤、濡養始能緩解其痛。臨床上，路志正先生以其『濕邪爲病最多最廣』，而『百病皆有濕作祟』學說，別開一大法門。濕本爲水，其存也廣，其害也大。濕之所在，天地四方，無處不有，外濕多因感天地之濕邪而發，內濕則爲三焦氣化不利，津液敷布有異始成。而濕多燥多，濕邪愈多則津液愈少，陰液少則燥生；更有素體陰虧，復加濕邪爲患，脾既不能爲胃行其津液以潤養，濕熱復傷陰津，燥亦生矣；又有臨床治濕，過用辛熱苦燥滲利，濕邪未除，而津已傷，臨證者所當極慎。

路志正先生持重觀發微——論國醫大師的臨證思維境界

路志正先生作爲當代中醫風濕病學奠基人，其提出的"持重觀"實爲中醫辨證論治思想的重要發展。這一理念既承【內經】"治病求本"之旨，又融會歷代醫家臨證智慧，形成了獨具特色的診療體系。今試從三方面闡發其精要：

一、持重之本在於陰陽和合
先生所言"持重"，非指遲疑不決，而是建立在對疾病本質深刻把握基礎上的審慎施治。正如【素問】"治病必求於本"所示，先生將"本"理解爲陰陽動態平衡系統。張隱庵註疏中"臟腑氣血、表里上下皆本乎陰陽"的論述，在先生臨證中體現爲對病機多層次、多維度的綜合判斷。其診治燥痹、產後痹等疑難病症時，必先察陰陽偏勝之勢，正如【至真要大論】"謹察陰陽所在而調之"的訓示，通過四診合參把握病機轉化樞紐。

二、持重之要在明辨標本緩急
先生臨證尤重"持重"與"權變"的辯證統一。【史記】載宋建"好持重"致病之例，恰說明機械持重之弊。先生發展了這一思想，提出"持重當知變通"的診療原則：對慢性病講究"持重守方"，如調理脾胃必待"中央土氣來復"；對急症則強調"持重達變"，如治療風濕熱痹常以"急則治標"爲先。這種動態平衡思維，與【傷寒論】"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的診療範式一脈相承。

三、持重之基在於學術融通
先生之"持重觀"突破學科藩籬，實現了三個層面的會通：其一，融匯內、外、婦、兒各科診療經驗，如將婦科調經法化裁用於風濕病治療；其二，貫通古今醫論，其燥痹理論既本於【內經】病機十九條，又吸收清代溫病學說；其三，借鑑現代醫學而不失中醫本色，這種開放包容的學術胸襟，正是對蒲輔周先生"最懂辯證法"醫風的繼承發展。

路老嘗言："臨證如臨陣，持重非怯戰。"其持重觀本質是建立在對生命規律深刻認知基礎上的診療藝術，既避免了"新進之士"的孟浪，又克服了"庸醫守株"的僵化。這種融合傳統智慧與現代思維的臨證理念，不僅豐富了中醫辨證論治體系，更爲當代中醫學術發展提供了重要範式。吾輩當循此道，於持重中見靈動，在守正中求創新，方不負先生"爲往聖繼絕學"之宏願。