路志正：运脾化湿、清胆和胃治癫痫

    【典型病案】

    刘某，男，22岁。就诊时间：2011年12月8日，时令：小雪。

    主述：癫痫反复发作近2年。患者每次癫痫发作前口苦，发作时牙关紧闭， 抽搐、口吐白沫，2～3天内连续发作8～9次。晨起痰黏难出，神乏无力，纳少，多梦；近日口中有异味，大便不成形，偏黏腻。每次发作后较发作前大便干，排便困难，伴口中异味加重，小便偏黄。望其形体肥胖， 颜面头发油脂分泌多，面微红，唇淡红，两目异常，舌体胖、质淡暗红，苔黄微腻；察其脉沉弦滑数，尺弱。此为痰热内扰，蒙蔽清窍。治当清热化痰，开窍醒神。

    方药：太子参12克，南沙参15克，黄精12克，黄连10克，生山药15克，生石膏30克（先煎），知母12克，枇杷叶15克，郁金12克，石菖蒲12克，僵蚕12克，白芍15克，婆罗子10克，粳米1撮，甘草4克，竹沥汁30毫升（分两次兑入）。7剂，水煎服，日1剂。

    另服止痉散，1日3次，1次4粒，白水下，连服1月。

    二诊：患者服上方7剂后， 自述症状好转。出现大的发作1次(凌晨4点左右)，小发作9次，发作症状均减轻，时间缩短。每次发作前仍晨起口苦，能咳出灰色黏冻样黏痰（以前很难咳出）；大便较前成形，色黑，日行1～2次。颜面头发油脂分泌减少，神可、睡眠转佳，纳少。望其形体肥胖，面微红，唇淡红，神清语利，两目异常，舌体胖、质淡暗红、苔白微腻，脉沉弦小滑数，尺弱。

    此时患者胃热已除，痰湿仍存。故上方去南沙参、生石膏、知母、粳米加西洋参10克（先煎），姜半夏12克，黛蛤散10克（包），炒白术12克，茯苓30克，生山药改炒山药15克，甘草8克，生姜2片为引。 7剂，水煎服，日1剂。

    三诊：（2012年6月22日）患者因故不规则治疗半年，病情有所好转。癫痫大发作1月1次，牙关紧闭，口吐白沫现象较前减轻；大发作时患者有意识，一般于凌晨4点左右，且与劳累、精神情绪有关，持续2～3分钟自行缓解。小发作约10天1次，小发作一般为半身、面颊（仅右侧肢体），抽搐程度较先减轻，且发作初期患者有缓冲时间，可调整姿势以避免危险发生。述自服上方后精神情绪好转，胃纳好，但多梦；近日晨起乏力， 阴雨天时感胸闷、情绪低落，大便偏黏；发作后大便干，排便困难，伴口中异味较重，小便偏黄。望其舌体胖、质暗、苔薄，察其脉沉弦小滑数 、尺弱。

    经过半年多，患者病情小有进步。拟菖蒲郁金汤合半夏白术天麻汤化裁，旨在燥湿化痰，平肝息风，醒神开窍。

    方药：钩藤18克（后下），半夏曲12克，金蝉花12克，僵蚕12克，天麻12 克，太子参12克，黄精12克，炒苍术12克，炒白术10克，天竺黄8克，茯苓20克，炒枣仁20克（打），竹茹12克，炒枳实15克，火麻仁15克，甘草6克，石菖蒲12克，郁金10克，竹沥30毫升（分2次冲服），生姜1片为引。14剂，水煎服，日1剂。

    四诊：患者服上方14剂后，发作症状均减轻，时间缩短，每次发作前仍晨起口苦；望其舌体胖、质淡暗红、苔白微腻，诊其脉沉弦小滑数，尺弱。上方略事加减再进14剂。

    方药：钩藤18克（后下），半夏曲12克，金蝉花12克，僵蚕12克，胆南星8克，天麻12克，太子参10克，炒苍术15克，炒白术12克，天竺黄8克，茯苓30克，炒枣仁20克（打），竹茹12克，炒枳实15克，甘草6克，石菖蒲12克，郁金10克，厚朴花12克，黄连8克，竹沥水30毫升（分两次服），生姜1片为引。 14剂，水煎服，日1剂。

    五诊：患者服用上方43剂，近40天发作3次，症状明显减轻，意识模糊数秒，不吐痰涎，可听闻外界声音，其发作多与天气有关。口苦、口臭减轻， 寐安、纳可，二便调；望其体格壮硕，面黄白，舌体胖大、边有齿痕、质暗红、苔薄白。诊其脉细弦滑小数。

    方药：钩藤18克（后下），半夏曲12克，金蝉花12克，僵蚕12克，胆南星8克，天麻12克，西洋参18克（先煎），炒苍术15克，炒白术12克，天竺黄8克，茯苓30克，炒枣仁30克（打）， 百部12克，竹茹12克，炒枳实15克，甘草6克，石菖蒲12克，丹参12克，郁金10克，厚朴花12克，黄连8克，竹沥水30毫升（分2次服），炙甘草6克，桃仁9克，杏仁9克，生姜2片为引。水煎服，日1剂。

    另服粉剂：全蝎12克，郁金12克，白矾7克，蜈蚣8克（去头足），天麻12克，僵蚕10克，胆南星8克，金蝉花12克，甘草4克。共为细末，1日3次，温开水下。

    六诊：患者服上药28剂，并配合针灸治疗1月，其间大发作1次，大发作时间减短，症状减轻（大发作之后着急，生气），述接触电脑易诱发。发作后肌肉酸痛，无疲劳。口吐白沫变为米汤样涕痰。刻诊：纳馨，无反酸，无口干、口苦、口黏，二便调，梦多；近日感冒，咽痛，无发热，望其面色红润，舌体胖大、质淡红、苔薄白、边有齿痕，诊其左细滑、右弦滑。

    因患者近日感冒，上方加牛蒡子、桔梗、枇杷叶解表润肺利咽之品，再进7剂。

    七诊：服上方及配合针灸治疗，其间癫痫未发，刻诊：咳痰黏、胶状色青黄，纳馨，眠安，感觉晨起时口苦、口黏，二便调。望其面色稍红，舌体胖大、边有齿痕、质暗红、苔薄白，诊其脉右沉滑、左脉沉细滑。治当宣肃肺痰，温胆宁神。

    方药：太子参12克，石菖蒲12克，郁金10克，炒蒺藜12克，天麻12克，菊花12克，僵蚕12克，胆南星8克，竹茹12克，姜半夏12克，茯苓30克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，海浮石10克（先煎），炒枣仁30克（打），炒枳壳15克，生龙牡各30克（先煎），远志10克，生姜2片，大枣3枚为引。14剂，水煎服，日1剂。

    后随诊，患者守此方服药半年余，其间癫痫未发。

    【按】：痫证是一种发作性神志异常的疾病，又名“癫痫”或“羊角风”。其特征为发作性精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如猪羊叫，易时苏醒。多有骤受惊恐，先天禀赋不足、跌仆撞击等因素，导致风痰闭阻，痰火内盛、心肾亏虚、气血瘀滞，引发癫痫。而痰热内扰、蒙蔽清窍，运化失常、痰浊内郁，是其主要病机。路志正治疗此证，始终以运脾化湿以杜生痰之源，清胆和胃以达宁心安神；期冀脾胃运、纳化常、痰热清、胆胃和、心神宁则癫痫不作。

路志正先生此案体现了"运脾化湿、清胆和胃"治疗癫痫的独特思路，深得《内经》"治病必求于本"之旨。患者形体肥胖、苔腻脉滑，显系痰湿内蕴之体；发作前口苦、面红、便黏，乃胆胃郁热之征。先生以太子参、黄精、山药健脾运中以绝生痰之源，石膏、知母清阳明郁热，更妙在用竹沥汁、枇杷叶涤痰通络，郁金、菖蒲开窍醒神，佐以僵蚕、止痉散熄风定痫，组方严谨，标本兼顾。

细究其理，盖癫痫之作，虽属肝风，实与脾胃升降失常密切相关。《素问·至真要大论》云"诸风掉眩，皆属于肝"，然痰湿困脾则土不培木，胆热上扰则风阳易动。先生熔健脾、化痰、清热、熄风诸法于一炉，尤重运脾化湿以治本，此即李东垣"治肝实脾"之遗意。方中婆罗子疏肝和胃，粳米护胃存津，更见护脾胃之苦心。

二诊发作减轻而未尽除，提示痰热胶结非旦夕可解。若后续调治，可参《金匮要略》风引汤意，酌加寒水石、滑石等质重沉降之品，既助清热涤痰，又防金石药伤胃。此案启示：治痫当分标本虚实，痰热标急者先予开泄，终需健运脾胃以杜其根。

路志正先生运用"运脾化湿、清胆和胃"法治疗癫痫验案评析

本案为痰热型癫痫典型治验，体现了路老"脾胃为枢机，痰湿为病理基础"的学术思想。患者青年男性，形体肥胖，面脂分泌旺盛，舌胖苔腻，脉沉弦滑数，显系痰湿内蕴之体。其发作前口苦、痰黏难出，发作时窍闭神蒙，乃胆胃郁热挟痰上扰清窍之象，符合《丹溪心法》"无痰不作痫"之论。

初诊辨证精准，方药配伍颇具章法：以太子参、南沙参、黄精益气养阴固本；黄连、石膏、知母清胃泻火；枇杷叶、竹沥汁化痰通络；郁金、菖蒲、僵蚕开窍熄风；白芍、婆罗子柔肝缓急。尤妙在用粳米护胃，使苦寒不伤中阳。配合止痉散增强镇痉之力，体现"急则治标"之旨。

二诊见热象已减而痰湿未除，遂调整方略：去石膏、知母等寒凉之品，加半夏、白术、茯苓健脾化痰；西洋参易南沙参更增益气之功；黛蛤散清肝化痰；山药改炒用增健脾之效。此变通彰显"中病即止"的用药智慧，符合《内经》"大毒治病，十去其六"之训。

三诊虽因治疗间断影响疗效，但证候演变揭示本病关键病机：阴雨天胸闷、情绪低落，提示痰湿阻滞少阳枢机；发作与情志、劳累相关，显系肝脾失调。此时若加强疏肝运脾之品，如柴胡、香附、苍术等，或可进一步提高疗效。

本案治疗启示有三：其一，癫痫辨治当重视"痰湿-气机-情志"三角关系，路老从脾胃论治的思路拓展了传统熄风定痫的治法；其二，分期论治体现"发时治标，平时治本"原则，标本缓急拿捏得当；其三，对现代青年癫痫患者，需重视代谢紊乱与痰湿体质的相关性，此案为代谢相关性癫痫的中医治疗提供了范例。

路志正先生此案，深得《脾胃论》"治痰不理脾胃，非其治也"之奥义，其运脾化湿以绝生痰之源，清胆和胃以断痰热之路的治法，对临床治疗痰热型癫痫具有重要指导价值。