路志正：運脾化濕、清膽和胃治癲癇

    【典型病案】

    劉某，男，22歲。就診時間：2011年12月8日，時令：小雪。

    主述：癲癇反覆發作近2年。患者每次癲癇發作前口苦，發作時牙關緊閉， 抽搐、口吐白沫，2～3天內連續發作8～9次。晨起痰黏難出，神乏無力，納少，多夢；近日口中有異味，大便不成形，偏黏膩。每次發作後較發作前大便干，排便困難，伴口中異味加重，小便偏黃。望其形體肥胖， 顏面頭髮油脂分泌多，面微紅，唇淡紅，兩目異常，舌體胖、質淡暗紅，苔黃微膩；察其脈沉弦滑數，尺弱。此為痰熱內擾，蒙蔽清竅。治當清熱化痰，開竅醒神。

    方藥：太子參12克，南沙參15克，黃精12克，黃連10克，生山藥15克，生石膏30克（先煎），知母12克，枇杷葉15克，鬱金12克，石菖蒲12克，僵蠶12克，白芍15克，婆羅子10克，粳米1撮，甘草4克，竹瀝汁30毫升（分兩次兌入）。7劑，水煎服，日1劑。

    另服止痙散，1日3次，1次4粒，白水下，連服1月。

    二診：患者服上方7劑後， 自述症狀好轉。出現大的發作1次(凌晨4點左右)，小發作9次，發作症狀均減輕，時間縮短。每次發作前仍晨起口苦，能咳出灰色黏凍樣黏痰（以前很難咳出）；大便較前成形，色黑，日行1～2次。顏面頭髮油脂分泌減少，神可、睡眠轉佳，納少。望其形體肥胖，面微紅，唇淡紅，神清語利，兩目異常，舌體胖、質淡暗紅、苔白微膩，脈沉弦小滑數，尺弱。

    此時患者胃熱已除，痰濕仍存。故上方去南沙參、生石膏、知母、粳米加西洋參10克（先煎），姜半夏12克，黛蛤散10克（包），炒白朮12克，茯苓30克，生山藥改炒山藥15克，甘草8克，生薑2片為引。 7劑，水煎服，日1劑。

    三診：（2012年6月22日）患者因故不規則治療半年，病情有所好轉。癲癇大發作1月1次，牙關緊閉，口吐白沫現象較前減輕；大發作時患者有意識，一般於凌晨4點左右，且與勞累、精神情緒有關，持續2～3分鐘自行緩解。小發作約10天1次，小發作一般為半身、面頰（僅右側肢體），抽搐程度較先減輕，且發作初期患者有緩衝時間，可調整姿勢以避免危險發生。述自服上方後精神情緒好轉，胃納好，但多夢；近日晨起乏力， 陰雨天時感胸悶、情緒低落，大便偏黏；發作後大便干，排便困難，伴口中異味較重，小便偏黃。望其舌體胖、質暗、苔薄，察其脈沉弦小滑數 、尺弱。

    經過半年多，患者病情小有進步。擬菖蒲鬱金湯合半夏白朮天麻湯化裁，旨在燥濕化痰，平肝息風，醒神開竅。

    方藥：鈎藤18克（後下），半夏曲12克，金蟬花12克，僵蠶12克，天麻12 克，太子參12克，黃精12克，炒蒼朮12克，炒白朮10克，天竺黃8克，茯苓20克，炒棗仁20克（打），竹茹12克，炒枳實15克，火麻仁15克，甘草6克，石菖蒲12克，鬱金10克，竹瀝30毫升（分2次沖服），生薑1片為引。14劑，水煎服，日1劑。

    四診：患者服上方14劑後，發作症狀均減輕，時間縮短，每次發作前仍晨起口苦；望其舌體胖、質淡暗紅、苔白微膩，診其脈沉弦小滑數，尺弱。上方略事加減再進14劑。

    方藥：鈎藤18克（後下），半夏曲12克，金蟬花12克，僵蠶12克，膽南星8克，天麻12克，太子參10克，炒蒼朮15克，炒白朮12克，天竺黃8克，茯苓30克，炒棗仁20克（打），竹茹12克，炒枳實15克，甘草6克，石菖蒲12克，鬱金10克，厚朴花12克，黃連8克，竹瀝水30毫升（分兩次服），生薑1片為引。 14劑，水煎服，日1劑。

    五診：患者服用上方43劑，近40天發作3次，症狀明顯減輕，意識模糊數秒，不吐痰涎，可聽聞外界聲音，其發作多與天氣有關。口苦、口臭減輕， 寐安、納可，二便調；望其體格壯碩，面黃白，舌體胖大、邊有齒痕、質暗紅、苔薄白。診其脈細弦滑小數。

    方藥：鈎藤18克（後下），半夏曲12克，金蟬花12克，僵蠶12克，膽南星8克，天麻12克，西洋參18克（先煎），炒蒼朮15克，炒白朮12克，天竺黃8克，茯苓30克，炒棗仁30克（打）， 百部12克，竹茹12克，炒枳實15克，甘草6克，石菖蒲12克，丹參12克，鬱金10克，厚朴花12克，黃連8克，竹瀝水30毫升（分2次服），炙甘草6克，桃仁9克，杏仁9克，生薑2片為引。水煎服，日1劑。

    另服粉劑：全蠍12克，鬱金12克，白礬7克，蜈蚣8克（去頭足），天麻12克，僵蠶10克，膽南星8克，金蟬花12克，甘草4克。共為細末，1日3次，溫開水下。

    六診：患者服上藥28劑，並配合針灸治療1月，其間大發作1次，大發作時間減短，症狀減輕（大發作之後着急，生氣），述接觸電腦易誘發。發作後肌肉酸痛，無疲勞。口吐白沫變為米湯樣涕痰。刻診：納馨，無反酸，無口乾、口苦、口黏，二便調，夢多；近日感冒，咽痛，無發熱，望其面色紅潤，舌體胖大、質淡紅、苔薄白、邊有齒痕，診其左細滑、右弦滑。

    因患者近日感冒，上方加牛蒡子、桔梗、枇杷葉解表潤肺利咽之品，再進7劑。

    七診：服上方及配合針灸治療，其間癲癇未發，刻診：咳痰黏、膠狀色青黃，納馨，眠安，感覺晨起時口苦、口黏，二便調。望其面色稍紅，舌體胖大、邊有齒痕、質暗紅、苔薄白，診其脈右沉滑、左脈沉細滑。治當宣肅肺痰，溫膽寧神。

    方藥：太子參12克，石菖蒲12克，鬱金10克，炒蒺藜12克，天麻12克，菊花12克，僵蠶12克，膽南星8克，竹茹12克，姜半夏12克，茯苓30克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，海浮石10克（先煎），炒棗仁30克（打），炒枳殼15克，生龍牡各30克（先煎），遠志10克，生薑2片，大棗3枚為引。14劑，水煎服，日1劑。

    後隨診，患者守此方服藥半年余，其間癲癇未發。

    【按】：癇證是一種發作性神誌異常的疾病，又名『癲癇』或『羊角風』。其特徵為發作性精神恍惚，甚則突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如豬羊叫，易時甦醒。多有驟受驚恐，先天稟賦不足、跌仆撞擊等因素，導致風痰閉阻，痰火內盛、心腎虧虛、氣血瘀滯，引發癲癇。而痰熱內擾、蒙蔽清竅，運化失常、痰濁內郁，是其主要病機。路志正治療此證，始終以運脾化濕以杜生痰之源，清膽和胃以達寧心安神；期冀脾胃運、納化常、痰熱清、膽胃和、心神寧則癲癇不作。

路志正先生此案體現了"運脾化濕、清膽和胃"治療癲癇的獨特思路，深得【內經】"治病必求於本"之旨。患者形體肥胖、苔膩脈滑，顯系痰濕內蘊之體；發作前口苦、面紅、便黏，乃膽胃鬱熱之徵。先生以太子參、黃精、山藥健脾運中以絕生痰之源，石膏、知母清陽明鬱熱，更妙在用竹瀝汁、枇杷葉滌痰通絡，鬱金、菖蒲開竅醒神，佐以僵蠶、止痙散熄風定癇，組方嚴謹，標本兼顧。

細究其理，蓋癲癇之作，雖屬肝風，實與脾胃升降失常密切相關。【素問·至真要大論】云"諸風掉眩，皆屬於肝"，然痰濕困脾則土不培木，膽熱上擾則風陽易動。先生熔健脾、化痰、清熱、熄風諸法於一爐，尤重運脾化濕以治本，此即李東垣"治肝實脾"之遺意。方中婆羅子疏肝和胃，粳米護胃存津，更見護脾胃之苦心。

二診發作減輕而未盡除，提示痰熱膠結非旦夕可解。若後續調治，可參【金匱要略】風引湯意，酌加寒水石、滑石等質重沉降之品，既助清熱滌痰，又防金石藥傷胃。此案啟示：治癇當分標本虛實，痰熱標急者先予開泄，終需健運脾胃以杜其根。

路志正先生運用"運脾化濕、清膽和胃"法治療癲癇驗案評析

本案為痰熱型癲癇典型治驗，體現了路老"脾胃為樞機，痰濕為病理基礎"的學術思想。患者青年男性，形體肥胖，面脂分泌旺盛，舌胖苔膩，脈沉弦滑數，顯系痰濕內蘊之體。其發作前口苦、痰黏難出，發作時竅閉神蒙，乃膽胃鬱熱挾痰上擾清竅之象，符合【丹溪心法】"無痰不作癇"之論。

初診辨證精準，方藥配伍頗具章法：以太子參、南沙參、黃精益氣養陰固本；黃連、石膏、知母清胃瀉火；枇杷葉、竹瀝汁化痰通絡；鬱金、菖蒲、僵蠶開竅熄風；白芍、婆羅子柔肝緩急。尤妙在用粳米護胃，使苦寒不傷中陽。配合止痙散增強鎮痙之力，體現"急則治標"之旨。

二診見熱象已減而痰濕未除，遂調整方略：去石膏、知母等寒涼之品，加半夏、白朮、茯苓健脾化痰；西洋參易南沙參更增益氣之功；黛蛤散清肝化痰；山藥改炒用增健脾之效。此變通彰顯"中病即止"的用藥智慧，符合【內經】"大毒治病，十去其六"之訓。

三診雖因治療間斷影響療效，但證候演變揭示本病關鍵病機：陰雨天胸悶、情緒低落，提示痰濕阻滯少陽樞機；發作與情志、勞累相關，顯系肝脾失調。此時若加強疏肝運脾之品，如柴胡、香附、蒼朮等，或可進一步提高療效。

本案治療啟示有三：其一，癲癇辨治當重視"痰濕-氣機-情志"三角關係，路老從脾胃論治的思路拓展了傳統熄風定癇的治法；其二，分期論治體現"發時治標，平時治本"原則，標本緩急拿捏得當；其三，對現代青年癲癇患者，需重視代謝紊亂與痰濕體質的相關性，此案為代謝相關性癲癇的中醫治療提供了範例。

路志正先生此案，深得【脾胃論】"治痰不理脾胃，非其治也"之奧義，其運脾化濕以絕生痰之源，清膽和胃以斷痰熱之路的治法，對臨床治療痰熱型癲癇具有重要指導價值。