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[医药临床] 浅谈《内经》三焦说

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延章 發表於 2015-7-24 00:00 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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    笔者读《内经》关于三焦的论述颇多,大致归纳可分为3个方面的概念,简述如下。

    从脏腑范围论三焦

    《素问•灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《灵枢•本输》亦云:“三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属于膀胱,是孤之腑也。”前者把三焦作为人体脏腑十二官之一;后者把三焦列属为人体六腑中的一腑。

    《素问•五藏别论》作了证实:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者……名曰传化之腑。”可以肯定,三焦是人体六腑中的一腑。

    从气化功能识三焦

    《灵枢•营卫生会》说:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”上焦主宣发布散水谷精气,如同雾露一样。《灵枢•决气》所谓:“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉,是谓气。”通过论气,描述了上焦的气化功能。

    《灵枢•平人绝谷论》又说:“上焦泄气,出其精微。”《灵枢•痈疽》也说:“上焦出气,以温分肉。”这些描述,具体阐明了“上焦如雾”的气化功能。

    中焦主受纳腐熟水谷,化生精微,如沤渍化物一样。《灵枢•决气》所谓:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,这里借血的化生,描述了中焦的气化功能。这些描述,反映了《内经》作者对“中焦如沤”的一致认识。

    下焦主排泄水液和糟粕,如同沟渠水道。《灵枢•平人绝谷论》指出:“下焦下溉诸肠”,与《灵枢•营卫生会》所述“水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠……渗而俱下,济泌别汁(即分清别浊),循下焦而渗入膀胱焉”的说法是一致的,都体现了“下焦如渎”的气化功能。

    由此归纳起来,三焦功能有二:一有总司人体气化的作用,所以《难经•三十八难》说,三焦“主持诸气”,《六十六难》又说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。”二为人体水液运行之通道,所以《灵兰秘典论》称其为“决渎之官,水道出焉”。《难经•三十一难》也说:“三焦者,水谷之道路。”

    以人体部位分三焦

    《灵枢•营卫生会》指出:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中”;“中焦亦并胃中,出上焦之后(‘后’当作‘下’)”;“下焦者,别回肠,注于膀胱。”它把人体上、中、下三个部位划分为三焦,即胃脘以上的胸中部位为上焦,系心肺所居;胃脘部至脐腹以上的部位为中焦,系脾胃所居;诸肠及膀胱所处的腹部为下焦,为肝肾之所归。

    对此,《医学正传》作了明确的概述:“三焦者,指腔子而言,包含着肠胃之总司也。胸中肓膜之上曰上焦;肓膜之下、脐之上曰中焦;脐之下曰下焦。总名曰三焦。”后世温病学家吴鞠通根据《内经》三焦部位划分的概念,又创立了三焦辨证。他从辨证的角度,以三焦部位为依据,将温病划分为3个不同的病变部位和3个浅深不同的病变阶段。

    其中上焦病变在肺与心包;中焦病变在脾胃;下焦病变在肝肾。这就更加明确了以部位概脏腑而认识三焦的思想方法。

    但是,自《内经》以来,历代医家对三焦多有争议,如以《难经》为代表,认为三焦“有名而无形”。而以宋代陈无择、清代唐容川为代表,则认为三焦“有脂膜如掌大”,“即人身之膈膜”等等。其实笔者认为,据《内经》所述,则是“三焦者,确有一腑,盖居脏腑之外,躯壳之内,包罗诸脏,一腔之大腑也(《类经》)”。

在人之风 發表於 2025-4-25 01:03 | 顯示全部樓層
《内经》三焦说发微:形质与气化的双重诠释

三焦学说作为《内经》藏象理论的重要组成部分,其内涵之深邃、外延之广博,历来为医家所重。今观来论已具纲领,然犹有可申明者,试从形气辩证角度再作阐发。

一、脏腑形质与功能气化的统一
《素问·金匮真言论》"胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦,六腑皆为阳"的论述,确立了三焦作为传化之腑的形质基础。然《灵枢·本藏》言"密理厚皮者三焦膀胱厚,粗理薄皮者三焦膀胱薄",更揭示三焦具有实体解剖属性。值得注意的是,《难经·二十五难》"心主与三焦为表里"之说,将三焦与心包络构成阴阳配属,这种"有名无形"与"有名有形"的辩证统一,正是三焦学说的精妙所在。

二、气化功能的层次解析
上焦"如雾"之喻,非独指卫气宣发。《灵枢·邪客》"宗气积于胸中"之说,表明上焦实为宗气、卫气、营气三气转化之枢。中焦"如沤"功能,《素问·经脉别论》"食气入胃,散精于肝"的论述补充了其"泌糟粕,蒸津液"之外的输精功能。至若下焦"如渎",《灵枢·五味论》"下焦之道,津液别回肠"的记载,更明确指出其具有"渗而俱下"与"济泌别汁"的双重机制。

三、部位划分的深层意涵
三焦部位划分非仅解剖定位,《素问·至真要大论》"气交之分,人气从之"的理论提示,三焦实为天气下降、地气上升的交汇之所。上焦应天,主天气之降;下焦应地,主地气之升;中焦应人,为升降之枢。此即《难经·六十六难》"三焦者,原气之别使"的深层含义。

四、临床思维的启示
三焦理论对温病学派影响尤深。吴鞠通《温病条辨》创三焦辨证,实为对《内经》"三焦者,决渎之官"的发展。上焦治气、中焦治血、下焦治精的治疗原则,正是对三焦气化功能的临床运用。

要之,三焦学说当从"形气合一"的角度把握。其有形者,为六腑之一;其无形者,为原气之别使;其部位者,为气机升降之道路;其功能者,为水火气化之枢纽。明乎此,则三焦之奥义思过半矣。

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