王孟英的“柴胡观”

    柴胡性味甘平微寒，具散邪、治疟、疏肝、升阳、举陷诸功，为散外邪，和少阳，行滞气，疏肝胆之药，己为中医界所公认。但清代医家叶香岩据医经理论，结合个人经验，宗“疟疾之病，因暑而发者居多”及“夏暑发自阳明”诸说，认为柴胡温燥，所以他一生治疟疾，从不用柴胡，被徐洄溪斥其为“离经叛道”。（叶天士《临证指南医案》）后来，王孟英为了把徐、叶两种意见统一起来，两不偏废，创“正疟”、“时疟”之论，说小柴胡汤是治正疟的，叶氏所论是治时疟的。

    《重庆堂随笔》谓：柴胡主治正伤寒少阳证，为妇科要药。但不可概施温热，阴虚及阳越之体，若阴己虚者，阳方无依而欲越，更用升阳，是速其毙也。

    王氏正疟、时疟说，统一了学派上的分歧，在实践中也是这样运用的。如王孟英《医学全书》中有，姚妾患疟，呕吐胁痛，畏寒不渴，苔色微白，与（治正疟的）小柴胡汤，三饮而瘳。又如孟英夫人、许某、朱妇诸疟证，治疗主方虽不同，但均配柴胡，此皆治疟之案。

    其治杂病之用柴胡者，如书中罗某病伤寒，脉虚细己极，阴分太亏，予景岳法；以熟地、当归、酒炒白芍、炙甘草、橘皮、柴胡等药，方中以柴胡疏肝达郁，引邪外出。又有陈某类中、风温愈后，而痰逆不休，且兼呃忒。诊属气郁于肝，欲升而不能升，痰阻于肺，欲降而不能降。以柴胡配枳壳、蒌、薤，舒肝郁调升降而安，此皆用柴胡之例。

    王孟英以正疟、时疟说，调和了叶、徐学术上的不同意见，实践中他对柴胡亦有所用。但《王氏医案》中记载的，多为救治温补误治之案，乃补偏救弊之举，己失去了应用柴胡的机会。总之，孟英发展了叶氏柴胡学说，但未能完全跳出叶氏之圈子。

    为了更全面了解柴胡的运用，笔者兹选录几位贤哲论柴胡的意见，供参考。

    张锡纯在《医学衷中参西录》谓：“柴胡为足少阳主药，而兼治足厥阴。”能舒肝行气，清泄胆火，枢转以透少阳外邪，“为疟疾主药”，不主张阴虚燥热之疟，代以青蒿。谓其退热“不必其寒热往来也”。

    还指出若遇阴虚者，或热入血分者，不妨用润燥凉血之（熟地、生地）药佐之；若遇燥热者，或热盛于气分者，不妨多用润燥清火之（石膏、知母）药佐之，这样，则无伤阴劫肝之弊。谓治气分之虚，则以柴胡助之。张山雷谓锡纯之言，皆“从治验上发挥真理，”“必不欺人”。（张山雷《医集》）

    张山雷对柴胡论之较详：谓柴胡主治略有二层。一为实邪，则外寒之在半表半里者，引而出之，使还于表而邪自散；一为正虚，则清气之陷于阴分者，举而升之，使还其宅，而中气自振。此外，则有肝络不疏一证，见胁肋支撑，脐腹胀满等阳气不宣，木失条达所致之证，于应用药中加少许柴胡，以为佐使而作向导，奏效甚捷。此柴胡之真实功用，以外别无奥义。

    他还指出濒湖平肝胆、三焦、包络相火、及头疼眩晕，目昏赤痛；景岳治肝胆火炎，胸胁结痛，少阳头痛，又皆囫囵吞枣，最易有抱薪救火之祸。冉雪峰称“山雷之说，颇能入理深谈，于治疗方面俾益不少。”（冉雪峰《医著全集》）

    冉氏谓柴胡品种过繁，而“红柴胡辛温燥烈”，凡少阳火化较旺，及温热病用之，辄汗出烦渴，目赤耳聋谵妄。医林多以非伤寒正少阳不可用。故江浙叶、薛派视为鸩毒，相戒终身不用。又谓药市伪柴胡繁多，纷杂淆乱，人们认为“设病当清火散结，芳香疏利者，与其用辛燥伪柴胡，毋宁用清芬真青蒿为得也”。（冉雪峰《医著全集》）

    徐荣斋《重订通俗伤寒论》中有：何廉臣谓，青蒿清芬透络，从少阳胆经领邪外出，虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功，比柴胡为优胜，故近世喜用青蒿而畏柴胡也。

    时贤沈自尹等所著《中医治则研究》论柴胡，谓：鉴于“江浙常说‘柴胡劫肝阴’，其实柴胡性质平和（意谓不劫肝阴）。”经证实慎用者有二：一是素有（慢性）胃病者，因柴胡含皂素量较高，对胃黏膜剌激易引起呕吐。二是素有高血压者，用柴胡升肝阳，易引起血压更为升高。还引缪仲淳“病人虚而气升者忌之，呕吐及阴虚火炽炎上者，法同所忌”之。其间对“升肝阳”似亦认可。

    并谓柴胡与甘草为小柴胡汤与逍遥散共有的药。经研究发现，该二药治疗四氯化碳引起的肝脏损伤，能使肝脏的变性和坏死明显减轻，肝细胞内蓄积的肝糖原和核糖核酸含量大部恢复或接近正常。血清谷丙转氨酶值显著下降，对实验性肝硬化动物，能明显阻止肝脂肪变性和纤维增生作用；己发生肝纤维增生的动物，可使肝纤维有不同程度的重吸收。可视为该方药治疗胸胁苦满的基础。

    综上所述，孟英治疟用柴胡，虽较叶氏有所发展，仍未摆脱“柴胡劫肝阴”说。还衍化出“逍遥散最劫肝阴”、“素多抑郁，用柴胡则肝气愈升”诸论，将一些病情恶化或不治的病例，全归咎于柴胡，与指责江浙医生不辨证的“柴、葛、羌、防，随手浪用”之说一致。

    笔者认为张锡纯论柴胡，诚乃可法可师。张山雷所论虽最详，几与孟英同一机杼。何、冉二氏亦无新义。唯近贤沈自尹氏之论最切实用，于创新中未离古，且多经实验所证明，这一指导思想，堪称今后中医研究工作的方向，也是中医发展的必经之路，有“与古为新”之妙。