喻昌『一法三則』組方探析

    方劑是在辨證審因，確定治法之後，遵循組方原則，選擇適宜的藥物，並明確其用量、用法的藥物配伍組合。歷代醫家在運用方劑和創製方劑的過程中，有許多詮釋和闡發。喻昌字嘉言，為我國明末清初著名醫家，被譽為清初『三大名醫』之—，著有【醫門法律】【尚論篇】【寓意草】等。本文從喻昌主以病證之『法』組方，並以此法為基礎從病因言組方、從病機言組方、從主症兼症加減化裁言組方之『三則』中，探析其遣方用藥之臨證特點。

【『一法』即組方重病證】

    喻昌非常重視疾病因素對遣方用藥的影響，【醫門法律】分述各類外感及內科雜病十四門，每門均先議病後載方。首卷即述望聞問切四診，並重視脈象研究，通過四診合參以辨明病證確定治療方劑。足見其選方組方以病證為基礎的特點。

    喻昌強調遣方用藥以病證為根本在【寓意草】中有較完整的體現。該書卷首即設『先議病後用藥』和『與門人定議病式』兩則醫話，對當時一些庸醫『【靈樞】【素問】【甲乙】【難經】無方之書，全不考究，而後來一切有方之書，奉為靈寶』，不重視與病證分析相關的中醫基礎理論研究，只『議藥不議病』的弊病進行了批駁，強調『治病必先識病，識病然後議藥，藥者所以勝病者也。識病則千百藥中，任舉—二種用之。且通神，不識病則歧多而用眩』，說明其治療用藥必先『識病』，『識病』然後對應病證選藥組方。『病經議明，則有是病即有是藥，病千變藥亦千變，且勿論造化生心之妙，即某病之以某藥為良，某藥為劫者，至是始有定名。若不論病，則藥之良毒善惡，何從定之哉？』醫者治病必須先診斷何病何證，病因何起、病勢緩急、病程長短及病性如何等，以此確定治法方藥。同時進一步規範議病模式，從患者病情表現到『其征或內傷，或外感，或兼內外，或不內外，依經斷為何病？其標本先後何在？汗、吐、下、和、寒、溫、補、瀉何施？其藥宜用七方中何方？十劑中何劑？五氣中何氣？五味中何味？以何湯名為加減和合？』均有述及，『一一詳明，務令纖毫不爽』，並被『允為醫門矜式』。足見喻昌選方組方用藥考量周全，選方組方均以辨明疾病特徵為先提條件，是其組方的突出特點。當然，喻昌『識病』用藥的過程不是簡單的一—對應，其所論議病式為議病、識證、組方施藥的模式，以辨明病證為中心法則，而後根據藥性等藥物理論選擇合適的藥物。圍繞此『法』組方的過程包括疾病的病因分析、病機闡述、主兼症辨別『三則』。

【『三則』之從病因言組方】

    喻昌強調治病求因，從病因根本上探尋治療方法。曰：『凡治病者……知病所由生而直取之，乃為善治。』從病因出發首先要對患者所表現的症狀、發病原因、發病情況等進行思辨，從而審清患者當前階段的病因病位等，即所謂『審症求因』，然後辨明病證決定正確的治則治法，最後在治法的指導下選用適宜的藥物組成方劑，或採用相應的措施進行治療，這就是針對病因進行組方治療的過程。針對病因組方，必須有對疾病病位病因病性的辨析、對藥物性能的理解以及對制方原則的把握。

    【醫門法律】中從病因角度出發選方組方用藥的實例較多。如暑病應用白虎加人參湯治療，強調該方『專治其熱。以夏月之熱淫，必僭而犯上，傷其肺金，耗其津液』，即是從病因角度考慮，暑病為熱邪傷肺，故選方用藥清熱『以救肺金，存津液也』；又有針對『日中勞役，而觸冒其暑者』的病因，確定治則『此宜清涼解其暑毒』，並選擇適當方藥治療，『如白虎湯、益元散、黃連香薷飲、三黃石膏湯之類，皆可取用也』。

    喻昌自製方劑清燥救肺湯，亦體現出從疾病病因出發組方的特點。其著秋燥論，創燥證證治方論範例。從秋季燥邪病因出發，辨明病證特點為燥邪傷肺，『諸氣膹郁之屬於肺者，屬於肺之燥也』，『諸痿喘嘔之屬於上者，亦屬於肺之燥也』，而前人不識肺燥病因，『古今治氣鬱一方，用辛香行氣，絕無—方治肺之燥者』，隨後葉天士【臨證指南醫案】亦認為：『秋燥一症，氣分先受，治肺為急。』清燥救肺湯以潤制燥，治重在肺，清燥救肺，療效顯著，為後世醫家所推崇，足以體現喻昌組方制方有從病因出發的特點。

【『三則』之從病機言組方】

    【醫門法律】對各病證詳論病機，然後依據病機確定治療法則，選定治療方藥，中醫的辨證論治精神融匯其中。辨證的關鍵在於緊扣病機，論治的關鍵在於確定治法、組方用藥，而治法是針對病機辨明病證而確定的治療法則，遣藥組方亦是根據治法完成的，方劑組成後，它的功用、主治與治法相一致，即所謂『方從法出，法隨證立』，此過程為重要的組方思路。各個環節層層相扣，病機、病證、治法、方藥一脈相承，意同不悖，共同完成診療過程，如此則邪去正復、藥到病除。正如【素問·至真要大論】的精闢總結：『寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之』。可見病機在診療過程中引導治療用藥的方向，是組方用藥的始基。喻昌組方亦以病機為基礎，在【醫門法律】中有較多體現。

    以暑病為例，暑為陽邪，易耗氣傷陰，喻昌分析病機為：『夏月人身之陽，以汗而外泄；人身之陰，以熱而內耗。陰陽俱不足。』宗【靈樞】『陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽亡』之論，認為『陽以陰為宅，補陽須不傷其陰；陰以陽為根，瀉陰須不動其陽。夫既陰陽俱不足，則補瀉未可輕言。』治則宗張仲景『甘寒生津保肺、固陽益陰為治』，取白虎加人參湯主之，並用蒼朮、澤瀉、黃柏，化其濕熱。另有暑病病機如為『脾為濕所浸淫而重滯』，則治法應重在祛除脾濕，選擇治療方劑為縮脾飲，曰：『於扁豆、葛根、甘草中佐以烏梅、砂仁、草果以快脾，而去脾所惡之濕。』還有針對病機為『胃為濕所竅據而濁穢』的暑病，喻昌選用枇杷葉散為治，以『用香薷、枇杷葉、丁香、白茅香之辛香以安胃，而去胃所惡之臭』，暑病治胃為濕所竅據，實為喻昌針對病機判別病證治法而做出的組方選擇。

【『三則』之從症狀言組方】

    喻昌在運用成方時，多根據主症、兼症加減化裁，不僅擴大了古方應用範圍，亦為依古方創新方之路。組方應用中多在主證不變的情況下，隨着病情的變化，加入相應的藥物，減去與病情不適宜的藥物，或依據病情的變化和治療的需要，加重或減少方中某些藥物的用量。正如清代醫家徐靈胎曾指出：『欲用古方，必先審病者所患之症，悉與古方前所陳列之症皆合，更檢方中所用之藥，無—不與所現之症相合，然後施用；否則必須加減，無可加減，則另擇—方。』喻昌在熱濕暑三氣門論治暑病曰：『香薷飲，用香薷、扁豆、厚朴為主方。熱盛則去扁豆，加黃連為君，治其心火。』中風門用加味六君子湯治四肢不舉，喻昌依症對該方化裁曰：『口渴去半夏，加葳蕤、石膏，虛甚不熱者，加附子。』治痹在手足，濕流關節的薏苡湯，喻昌對原方藥量加減化裁論曰：『此方以薏苡仁為君，舒筋除濕，其力和緩，當三倍加之，至於麻黃，雖能通其陽氣，然在濕勝方中，即無汗不可多用，減大半可也。』在所錄醫方不當之處喻昌亦對其加減變化，如治痹在皮，用羌活湯，認為『此方雜沓』，針對病症的特點，取用原方中的『沙參、羚羊角、麻黃、杏仁、白蒺藜、丹參、五味子、石菖蒲八味』，而去掉原方中的『羌活、細辛、附子、白朮、五加皮、生地黃、官桂、枳殼、萆薢、木通、檳榔、郁李仁、赤茯苓』，針對主症『皮中狀如蟲走』確定清肺氣為治法而加用『石膏以清肺熱，甘草以和肺氣，更加乾薑少許為反佐，以乾薑得五味子，能收肺氣之逆也』。