对正常舌象认识过程的思考

    •在对正常舌象的认识过程中，医家们始终以藏象理论为认知的基础，藏象理论的价值在于确保对局部器官的认知始终保持着整体的视角。

    •对正常舌色——淡红舌的认知过程，体现出了视觉共识的重要性及其难度。如何确保我们始终站在整体的高度，来建立舌诊的视觉共识，是中医诊断学能够继续保持舌诊技术原创性的根本。

    在中医四诊中，最具有代表性的是脉诊和舌诊。脉诊的历史很悠久，很多资料在漫长的历史中纷失了，而舌诊是元代以后才逐渐被普及的诊法，有关的研究资料大多保存下来。中医对正常舌象的认识过程，是体现中医的医学观和认知思维特征及其过程的典型案例。它不但能够加深我们对舌诊内涵的理解，也可帮助我们发现一些值得深入思考的问题。

《舌象认知为何须以藏象理论为基础》

    我们注意到：最早对伤寒病“舌上胎”进行分析的成无己，在书中只论述了舌苔的变化，并没有涉及舌色的内容。而且，当时已认识到舌苔变黄、变黑，是邪热内结的证据，成无己为什么不像论述伤寒懊憹和伤寒衄血那样，直接切入对伤寒病舌苔的论述，而要先转到“舌者心之官，法应南方火”的藏象理论那里去？

    所谓藏象，由“脏”与“象”两个概念构成，是中国古代哲学概念“体用”在医学方面的应用，也是藏象学说的认识论。“体用”是中国哲学中的概念，是本体和作用的略称，具体指本质与现象。

    在藏象理论中，脏指人体的结构，是构成身体“形”的部分，属于“体”的范畴，是最根本的、内在的、本质的；象指人体的生命活动，是构成身体 “能”的部分，属于“用”的范畴，是“体”的外在表现、表象。唐代的崔憬说：“凡天地万物，皆有形质。就形质之中，有体有用。体者即形质也。用者即形质上之妙用也。”程颐在《伊川易传》序中说：“至微者理也，至著者象也。体用一源，显微无间。”这两段话，可以说明藏象学说中脏与象的关系，以及各自的用途。中医是通过“至著”的象，来认识脏那“至微”的理，从而把握身体内最根本的、内在的、本质的东西。在《黄帝内经》中，围绕着一个脏会有很多的象，比如心的象有赤色、苦味、南方、热、火等。通过这些，中医概括出心这个“体”的“理”。

    根据藏象的认知模式，古人认为，探讨人体的新知识，必须在理的基础上进行，否则，新知识将成为无本之木，不能与原有的知识 “显微无间”。当时，伤寒病热证治疗的实践虽然已证明了黄苔、黑苔的火热病机，但是并未获得理的支持。因为火热的颜色是红色，而不是黄色和黑色。这就是成无己的舌“本红而泽”的论述一出，便立即得到认可的理由，因为，他使用藏象理论证明了舌这一舌苔的载体与心、火、红色之间的体用关系。

    藏象学说是中医对人体生理认知的概括，它的主体知识在《黄帝内经》时代已经确立。宋代之后，关于另一类“体”的认知开始了，这就是解释病证的病机学说。发端之作有宋代陈言的《三因极一病证方论》（1174年）。稍后，最具有代表性的是金元医家刘完素（约1110～1200年）。此时，新的病机认识如何与固有的理——藏象学说相衔接，便成为一个大问题。笔者试以舌诊为例进行剖析。

    最早进行舌象分析的成无己是如何解释热证时舌上为什么会出现黑苔？

    《伤寒明理论》云：“若舌上色黑者，又为热之极也。《黄帝针经》曰:热病口干舌黑者死。以心为君主之官，开窍于舌，黑为肾色，见于心部。心者火，肾者水，邪热已极，鬼贼相刑，故知必死。”

    在藏象理论中，肾属水，水为寒，黑色是肾脏的颜色，根据推理，黑色为寒。而现在热证里出现了水色，不合道理。成无己不能解释，故用鬼贼相刑来敷衍。可见，成无己运用藏象学说，建立了舌红-心-火热病证的联系，完成了新的病机认识的第一步，但还不能解释应该属于脾的黄色舌苔、应该属于肾的黑色舌苔如何才能与火热病机建立起联系来。

    刘完素采用“亢害承制”理论解决了这个难题。如对于“郁”这一病症所出现的不合旧理的情况，刘完素解释说：“郁，怫郁也。结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合，而不能相离。故郁热则闭塞而不通畅也。然寒水主于闭藏，而今反属热者，谓火热亢极，则反兼水化制之故也。”

    这段文字说明了二个事实。一是病证“郁”出现了腠理闭密，临证观察证明，这是体内有热造成的。二是在藏象理论中，和闭密相近的概念是闭藏，而闭藏是寒水的特性。两个事实出现了体用不合的现象。刘完素认为，为了使二者之间产生联系，就必须加入“变化”这个要素，在《内经》中阐释气的变化的理论是五运六气。刘完素把病机十九条与五运六气相结合，使传统的藏象理论能够与新发现的临床事实相合。类似的例子在刘完素的著作中比比皆是。

    我们在《敖氏伤寒金镜录》中也看到了刘完素的影响，特别是在敖氏所撰写的12幅舌图中，使用了“亢害承制”的理论对舌象的病机进行了说明，如“中焙舌”条云：“舌见纯红，内有黑形如小舌者，乃邪热结于里也，君火炽盛，反兼水化。” “红星舌”条云：“舌见淡红，中有大红星者，乃少阴君火热之盛也，所不胜者，假火势以侮脾土。”如此一来，舌上出现任何颜色，都可通过五脏的生克乘侮关系获得理论上的支持，从而给病机学说的自由发展提供了极大的空间。

    刘完素便是依据藏象的认知方式，构建了六气化火学说。六气化火的病机理论又给舌诊提供了“理”的依据。从认真观察舌的红色开始，舌诊逐渐成为分析外感病病机的最重要的依据。

    在舌诊的认知过程中，藏象理论的意义何在？

    藏象的基础与核心是整体观念，藏象虽然划分为五（五脏），但五脏彼此依存，不可分离，故在藏象理论指导下，舌诊——这一以局部器官为对象的研究便可始终沿着“整体”的道路前行。

    在舌诊的研究中，我们看到了宋元以后发展起来的病机学说，是如何避免了与基础理论“藏象”的断裂，在保持生理的藏象知识与病变的病机知识的“显微无间”中，实现了学术的继承与发展。

    在舌诊的认知过程中，藏象理论的意义即在于此。

《淡红舌认知过程中所体现的视觉共识难题》

    在正常舌象的认知过程中，最困难的是认识正常的舌色。下面以历代医家对淡红舌舌色的描述和机理分析，来说明舌色认识过程中的视觉共识难题。

    成无己最早提出正常的舌色是红色，但这是从五行分类的角度所进行的论述，他所比较的颜色对象是黄色、黑色、白色、青色，而不是发生在舌上的具体颜色，故笔者称其为理论舌色。

    最早记述淡红舌的是《敖氏伤寒金镜录》。淡红舌在书中出现了三次，分别为第五舌、第七舌、第二十六舌：

    第五舌“红星舌：舌见淡红，中有大红星者，乃少阴君火热之盛也。所不胜者，假火势以侮脾土，将欲发黄之候。宜用茵陈五苓散治之。”

    第七舌“里圈舌：舌见淡红色，而中有一红晕，沿皆纯黑。乃余毒遗于心胞络之间，与邪火郁结。二火亢极，故有是证。以承气汤下之。”

    第二十六舌“舌见外淡红，心淡黑者，如恶风，表未罢，用双解散加解毒汤相半，微汗之。汗罢，急下之。如结胸烦躁，目直视者，不治。非结胸者。可治。”

    敖氏明确地说明第五舌和第七舌是因热甚所致。根据“汗罢即下”的治疗方法，第二十六舌亦为有里热的舌象，说明淡红舌是有里热时的舌象。

    《敖氏伤寒金镜录》所记录的红舌有七处，分别为第二舌、第四舌、第六舌、第八舌至十一舌：

    第二舌“将瘟舌：舌见纯红色，热蓄于内而病将发也。”

    第四舌“生斑舌：舌见红色，而有小黑点者，热毒乘虚入胃，蓄热则发斑也。宜用元参升麻葛根汤、化斑汤解之。”

    第六舌“黑尖舌：舌见红色，尖见青黑者，水虚火实，肾热所致。宜用竹叶石膏汤治之。”

    第八舌“人裂舌：舌见红色，更有裂纹如人字形，乃君火燔灼，热毒炎上，故发裂也。宜用凉膈散治之。”

    第九舌“虫碎舌：舌见红色，更有红点如虫蚀之状者，乃热毒炽甚。火在上，水在下，不能相济故也。宜用小承气汤下之。”

    第十舌“里黑舌：舌见红色，内有干硬黑色，形如小长舌，有刺者，此热毒炽甚，坚结大肠，金受火制，不能平木故也。急用调胃承气汤下之。”

    第十一舌“舌厥阴舌：舌见红色，内有黑纹者，乃阴毒厥于肝经。肝主筋，故舌见如丝形也。用理中合四逆汤温之。”

    上述七个红舌中，有六个为热证，一个为寒证。与之前描述的淡红舌相比，红舌的病机多出了一个“毒”字。中医常常用“毒”来表示严重，说明敖氏认为：当舌色红时，其热象要重于淡红舌，故用“淡红”和“红”加以区分。

    《敖氏伤寒金镜录》的第一至十二舌为敖氏所撰，第十三舌至三十六舌为杜清碧所撰。可见，观察舌色是否向红的方向变化，是敖氏伤寒病舌诊之重点，舌的淡红色与红色被作为判别里热之轻重的尺度。

    之后，有关淡红舌的论述进入到众说纷纭的阶段。经归纳，淡红舌大体可见于下述六种情况：

    热证

    沿用《敖氏伤寒金镜录》的说法，认为在伤寒病中，淡红舌代表体内有里热，如《四诊抉微》云：“舌淡红而碎裂如川字纹者，外症神昏自利，用导赤散，加黄连。再用生脉散，加黄连、枣仁。”

    也有的医家认为，淡红舌亦见于内伤病，如《舌苔统志》云：“淡红舌两边白沫白涎，为相火之动。”《望诊遵经》则云：“苔薄而涩，舌淡红者，虚热也。”把淡红舌的诊断范围从实热证扩大到虚热证。

    虚证

    在淡红舌主虚证的认识中，最早发现的是淡红舌与胃津伤的关系，《温热论》有“舌淡红无色者，或干而色不荣者，是胃津伤而气无化液也”的记载，这个看法一直延续到清末，在《厘正按摩要术》（1888年）、《形色外诊简摩》（1894年）等著作中亦有相同的论述。

    《伤寒指掌》（1796年）说：“不拘伤寒杂症，正气虚者，其舌胎必娇嫩而薄，或淡红，或微白，皆可投补。”《望诊遵经》（1875年）进一步提出了“淡红为不及”的观点，认为形成淡红舌的根本原因是虚。后世医家针对虚又进行了观察，提出淡红舌可见于脾虚、气虚、阳虚、血虚等。

    寒证

    《敖氏伤寒金镜录》中的“厥阴舌”，书中原本记录的舌色是红色。后世医家因厥阴舌见于寒证，故将舌色修正为淡红色，如《四诊抉微》云: “舌淡红而中见紫黑筋数道者，此厥阴真寒症也。”《望诊遵经》云：“舌淡红，中见紫黑筋数道者，厥阴之寒证也。”在此基础上，亦可看到一些后世医家所记录的寒证时的淡红舌，如《类证治裁》（1839年）曰：“若无苔而舌白兼淡红者，方是虚寒，亦非温症。”《重订广温热论》（1911年）在“阳虚当补之候”中提出，阳虚甚时，“舌淡红而胖嫩，或微白而圆厚。”

    正常人

    清代医家提出了淡红舌为平人舌色的观点，在《舌苔统志》《舌鉴辨证》《四诊要诀》等诊断学专著中都可见到相关的论述。民国时期，淡红舌是正常舌色的认识成为了医家的共识。

    体质特征

    这一观点出现在民国时期，如《彩图辨舌指南》所论述的强壮体、中等质、卒中质，都具有舌淡红的特征。

    判断疾病的轻重与预后

    在痘疹、痧等外感病中，舌淡红是判断疾病轻重的重要依据，如《痧胀玉衡》云：“痧者，急症也。……将何以辨之，治宜先观其唇舌。色黑者凶，色黄者重，色淡红者，较之略轻。”

    综上可知，淡红舌是议论最多，同时说法也最多的舌象，它可见于正常人，又可见于病人；在诊断时，可见于热证、寒证、实证、虚证。出现这一现象的原因何在？笔者认为，除了淡红舌在诊断上的复杂性以外，还提出了一个问题，即视觉信息的传达与共识。

    淡红舌是正常的舌色，同时也是患病时舌色变化的起点。正常人群的淡红舌本身也是一个以淡红色为主的颜色区间，如果缺乏一把测量颜色的尺子，每个人所“看见”的淡红舌势必是个体化的、有所区别的。

    为了解决这一问题，古代医家采用了两种办法，一是更细致地描述颜色，如林佩琴的“舌白兼淡红”，指舌色在淡白和淡红之间。再如《舌苔统志》描述红舌时说：“舌正红者，为较之淡红而无粉色，比之血色而又浅淡也。”希望通过对颜色的比较，来认识舌色，达成共识。

    另外一种方法是比喻，如描述淡红舌时说：“所谓淡红者，桃红也。”在清末出版的舌诊著作中，比喻的特点尤为突出，如《察舌辨症新法》中的“舌质深红，如红萝卜干有盐霜”；舌苔黄如“粟米染着”、如“鸡子黄”、如“炒枳壳色”等。用一种人们熟悉的颜色来说明舌象的颜色特征，以达到医生对舌象颜色的共识。

    薛立斋是第一位刊刻舌诊著作的人。他在刊刻《外伤金镜录》的序中说:“大医官舍本皆以五彩，恐其久而色渝，因致谬误，乃分注其色于上，使人得以意会焉”。

    尽管有上述两种方法，但舌诊的颜色共识至今仍是一个需要进一步解决的问题，淡红舌依旧是临床中最复杂、最难达成共识的舌色。

    重温历史，梳理正常舌象的认知过程，目的在于理解中医学术思考的特点，以及这个特点的优势和所存在的问题。清末民国时期的医家，曾选择舌诊作为中西医汇通的切入点。他们认为：中西医学各自的特点是“西医重实迹，中医重气化”，而舌诊既体现了“实迹”，又体现了“气化”，是最好的研究对象。

    “实迹”是指客观的、有形的身体。通过对正常舌象认知过程的探讨，我们可以得出这样的认识：“气化”绝不是什么虚谈空论，它是生命运动的表现与状态，也是看得见的。所不同的是，观察身体的状态需要具有整体的视角。

    如何确保我们始终站在整体的高度，来建立舌诊的视觉共识，是中医诊断学能够继续保持舌诊技术原创性的根本。