肝陽虛是郁證的基本病機

    •通過文獻研究，可推斷肝主疏泄與郁證之間的密切關係，以及肝陽是肝主疏泄功能的動力，而肝陽虧虛可導致肝失疏泄，最終形成郁證。

    •從肝陽虛來切入是今後治療郁證的一個思路，這一認識目前還沒有引起足夠的重視。歷代醫家對肝陽虛在郁證的病因病機中都較為重視，但沒有在臨床中明確提出肝陽虛的病理變化，且將肝陽虛與肝氣虛兩者相提並論，沒有將兩者分類論述。

    •現如今對肝陽虛證的認識仍然不夠全面，在臨床上遇到肝陽虛證候，多以肝氣虛寒、肝寒下結等名詞代替。

    郁證，是由於情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑鬱、胸部滿悶、脅肋脹痛或易怒易哭或咽中如有異物梗阻等為主要臨床表現的一類病證。王安道曰：『郁者，滯而不通之義。』隨着現代生活節奏的加快，社會壓力的加劇，郁證已成為精神系統最常見的疾病之—。究其原因，多為七情所擾，與肝的疏泄功能密切相關。肝『體陰而用陽』，故肝主疏泄的功能主要依賴於陽氣升發的作用。肝陽是肝氣升發條達等生理活動的動力。筆者認為，肝陽虛是肝氣鬱結的重要病機。肝陽虧虛、肝氣鬱結、氣機失調常可導致郁證的發生。以下將對這—病機進行論述。

【肝陽的理論認識】

    肝陽與肝陰相對，是肝主升發、疏泄、養筋、溫煦、藏魂、藏血等的動力，它在氣的升發、氣機的調暢、情志活動的正常表達中起着重要的作用。誠如宋鷺冰所言：『肝主疏泄，亦有賴陽氣之溫煦。』【臨證指南醫案·肝風】則言：『肝為風木之髒，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升。』『體』指肝體、肝血、肝陰；『用』指肝的生理活動，即肝陽。肝內寄相火，主疏泄，主升，主動，皆賴乎陽氣，故肝以陽氣為本。元代朱丹溪謂相火：『天非此火不能生物，人非此火不能生有』，唯此陽氣，方能調暢氣機，以輸津血，唯此陽氣方能司其所司，疏泄藏血。說明了肝陽在肝主疏泄中的重要性。

    肝陽虛證，其主要表現為升發不足，是導致人情緒抑鬱的重要病機之一。陽氣主動，是溫煦和推動人體生命活動的動力。而郁證臨床上總體以情緒低落、思維遲緩、主動性下降等『不動』表現為主，因此陽氣不足與郁證發病關係密切，是郁證的基礎病機。倘若肝陽充盛，肝木條達，則氣貫五行，神機暢達，五臟安和。肝陽虧虛，可導致疏泄失調，氣滯不暢，血疲不行，進而導致情志抑鬱。【實用內科學】認為肝陽虛即是肝臟的『升發不及』，還認為『升發不及，主要是生理性的肝氣、肝陽不足，從而使肝臟機能減退』。秦伯未【謙齋醫學講稿·論肝病】篇說：『正常的肝氣和肝陽是使肝臟升發和條暢的一種能力，故稱做「用」……或表現為懈怠憂鬱、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫，便是肝氣虛和肝陽虛的證候。』這表明了肝陽在肝主疏泄中的重要性，並明確指出了懈怠憂鬱等症狀是肝氣虛和肝陽虛的證候。

【肝失疏泄與郁證的相關性】

    郁證是人體臟腑經絡、氣血津液、飲食情志偶有壅滯、痞塞、蓄積、瘀結、失舒所導致的。『郁』即『不通也』。張子和指出：『【內經】一書惟以血氣流通為貴。』血氣在肝氣條達的情況下是流通的，一旦肝失疏泄便氣血壅滯。【醫方論·越鞠丸】中提出：『凡郁病，必先氣病，氣得疏通，郁於何有？』即是指氣機失暢是導致郁病的根本原因。肝屬木，喜條達而惡抑鬱，其內孕生升之機，故肝主疏泄。肝氣的疏泄作用，是推動血液和津液運行的一個重要環節，從而起到使人體全身通而不滯、散而不郁的作用。所以說肝主疏泄，調暢情志的作用，實際上是調暢氣機功能所派生的。肝氣條達，氣機調暢，則血行不怠，情志舒展、爽朗，既不抑鬱也不亢奮，俗稱『心平氣和』。倘若肝氣失於疏泄則會導致肝氣鬱而不通，形成郁證。

    郁證有很多，朱丹溪有氣、血、痰、火、濕、食六郁之說。六郁相因，氣鬱為主，氣鬱者，少陽病也，均與肝氣失其暢達之性有關。由於肝失條達，氣機郁滯而成氣鬱；氣鬱則血瘀乃成血郁；氣鬱化火乃成火郁；火性炎上灼液為痰形成痰郁；木不疏土，脾土失運，濕郁、食郁從此而生。趙獻可在【醫貫·郁論】中指出：『東方先生木，木者，生生之氣，即大氣，空中之火，附於木中，木郁，則火亦郁於木中矣，不特如此也，火郁土自郁，土鬱金亦郁，金郁水亦郁，五郁相因自然之理也。』五郁之中，首重木郁，木郁在人體而言即是肝鬱。六郁之中，首重氣鬱，氣鬱多因肝失疏泄，故形成『凡郁皆肝病也』之說。細究其病因病機，乃因肝陽虛，無力不能舒展，積之既久，則可導致氣停血滯、郁而化火，脾不運化，水濕內停，各種郁證由是而生。可見，郁證與肝關係甚為密切。肝陽虧虛，肝失疏泄，氣機失和，神氣鬱結是郁證的主要病機。

【肝陽虛對郁證的影響機制】

    縱觀中醫歷代文獻，對肝陽虛雖鮮少提及，但對於肝陽虛所致郁證的症候卻早有記載。如【靈樞·本神論】謂：『肝氣虛則恐，實則怒』，即明確指出了肝氣虛可致情誌異常。【脈經】云：『左手關上脈虛者，足厥陰經也。病苦脅下堅滿，寒熱，不欲飲食，悒悒不樂，婦人月經不調，腰腹痛，名曰肝虛寒也。』如此描述了肝陽虛的脈證，並指出了可導致情緒悶悶不樂，不思飲食的症狀，雖未明確提及肝陽虛，但肝虛寒便是肝陽虛的代名詞。【聖惠方·治肝虛補肝諸方】更明確指出：『夫肝虛則生寒，寒則苦脅下堅脹，寒熱，腹滿，不欲飲食，悒悒情不樂，如人將捕之，視物診其治肝氣虛寒。』【類經·情志九氣】也提到：『肝氣不足則怯而恐也。』上述均說明了肝陽不足，所致的情緒低落，鬱鬱寡歡，悲恐善驚的症候。【輔行訣臟腑用藥法要】言：『大補肝湯。治肝氣虛，其人恐懼不安』，則提出了肝陽虛的治則治法和用方用藥。直至近代名醫秦伯未在【謙齋醫學講稿】中說：『懈怠、憂鬱、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫，便是肝氣虛和肝陽虛的證候』，明確指出了肝陽虛是導致郁證的重要病機。

    從上述文獻看，歷代醫家對肝陽虛在郁證的病因病機中都較為重視，只是古代醫家由於受到諸多因素的影響，並沒有在臨床中明確提出肝陽虛的病理變化，而強調肝陰肝血易虛易損，肝氣肝陽易亢易逆，且將肝陽虛與肝氣虛兩者相提並論，沒有將兩者分類論述。氣與陽兩者是有機的整體，都是功能活動的概括，因此古代醫家習慣將肝陽虛和肝氣虛統稱為肝氣虛。但肝氣虛和肝陽虛既有緊密的聯繫，不可分割，又有一定的區別。肝陽虛必伴隨着肝氣虛，而肝氣虛進一步發展並伴有寒象，則為肝陽虛。所以無論從肝病病機還是從臨床治療角度來看，肝陽虛都是客觀存在的。

    肝臟應陽升之方，行春升之令，其氣以升發為順，主人體一身陽氣之升騰。肝為剛髒，體陰用陽，肝之疏泄和藏血的功能必須依賴肝陽的溫煦推動方可保持正常。肝陽易亢，肝火易熾，但肝陽同樣易於耗損。因為肝主一身之氣機，主疏泄，主藏血，主一身之筋脈，肝所主司的一切功能所消耗的都是肝陽。肝陽虧乏，導致肝疏泄功能不及，肝氣不舒，氣機鬱結，使氣血運行不暢，從而引發系列情志抑鬱的證候。由此可見，無論是外感之邪，或是由於臟腑陽氣虛衰，均可引起肝陽虛損，肝陽虛損最易引發氣結、血凝、血瘀、失血等一系列肝經損傷病變，最終導致肝氣升發無力，形成郁證。

    因此，郁證的發生與肝的疏泄有着密切的關係。近年來，對肝陽虛證的相關研究日趨活躍，肝陽虛已成為肝系學說研究的一個重要組成部分，且運用於臨床以指導疾病的治療。但是由於受歷代醫家對肝陽認識的影響，現如今對肝陽虛證的認識仍然不夠全面，在臨床上遇到肝陽虛證候，多以肝氣虛寒、肝寒下結等名詞代替，這些問題都需要醫家在研究古代文獻的基礎上，結合臨床，做進一步的研究和探討。從肝陽虛來切入是今後治療郁證的一個思路。