王琦體-病-證三維辨治過敏性哮喘

•國醫大師王琦創立體質分類和辨體-辨病-辨證三維診療模式，在辨治過敏性疾病尤其是過敏性哮喘方面已廣泛應用。他主張『主病主方』，創製『脫敏調體方』以調節特稟質之體，以仲景麻杏石甘湯作為哮喘發作期主方，標本兼治，體-病-證並調，三維合一，故取效迅捷。

國醫大師王琦為北京中醫藥大學終身教授，博士生導師。由他創立的體質分類以及辨體-辨病-辨證三維診療模式已廣泛應用於我國醫療健康服務體系，並得到國內外同行的充分肯定和廣泛傳揚。王琦教授在辨治過敏性疾病尤其是過敏性哮喘方面經驗頗豐，用藥匠心獨運。筆者有幸跟師侍診，茲將吾師從體-病-證三維角度辨治過敏性哮喘經驗歸納總結如下，以饗同道。

【創體質分類——以脫敏調體方調節特稟質之體】

王琦教授在古代體質分類方法基礎上，結合自己長期臨床實踐，應用文獻學研究、流行病學調查等方法提出了中醫九種基本體質類型，並明確指出體質可分，體病相關和體質可調三個關鍵科學問題。

特稟質為九種體質之一，即在稟賦遺傳基礎上形成的一種特殊體質，在外在因素的作用下，生理功能和自我調適力低下，反應性增強，其敏感傾向表現為對不同過敏源的親和性和反應性呈現個體體質的差異性和家族聚集的傾向性。過敏性哮喘屬於典型的變態反應性疾病，過敏體質和家族遺傳史是過敏性哮喘的重要危險因素。因此，王琦教授在辨治此類疾病時往往把其歸入特稟質範疇，提出辨體-辨病-辨證三辨模式，其中首當辨體。

對於過敏性哮喘而言，王琦教授創製了『脫敏調體方』 以調節其特稟質之體。此方主要由烏梅、靈芝、防風、蟬衣4味藥物組成。其中，防風為祛風之聖藥，又是風藥中的潤劑，其味辛甘而微溫，辛散而不溫燥，甘潤而不滋膩，用於哮喘，可兼顧外風與肺為嬌髒之特性，在哮喘發作期治療中發揮祛風解痙、止癢的作用；烏梅味酸、澀，性平，入肝、脾、肺、大腸經。本品味酸而澀，為清涼收澀之品，用於哮喘一方面能斂肺定喘，針對肺氣失於肅降，其酸澀之性可收斂肺氣，助納氣定喘；其二能生津潤肺，可防辛散之藥傷及津氣。王琦教授認為防風配烏梅，散收並用，辛散祛邪而不耗氣傷津，酸斂而不留邪，相制相成，相得益彰，發揮祛風解痙、斂肺生津之功效。現代藥理學證實防風、烏梅均有良好的抗過敏作用。方中另一藥對為靈芝和蟬蛻，靈芝是一種歷史悠久的天然免疫調節劑，具有提高非特異性免疫功能和免疫調節的作用，可調節各種免疫細胞，維持機體正常的免疫功能狀態。蟬蛻性味甘、咸、涼，質輕，具有疏風清熱、透疹止癢的作用，現代藥理學證實蟬蛻具有抗過敏、通鼻竅的作用。靈芝與蟬蛻相伍，扶正祛邪，標本兼治，共同發揮調體抗過敏的作用。

王琦教授臨床中將烏梅、靈芝、防風、蟬蛻4味藥相配組成脫敏調體方的基本用藥，本方散收相制，祛邪固本，既可調節免疫平衡，改善特稟質之體，又可祛風止癢，解痙平喘，緩解哮喘發作之症。由此可見，脫敏調體方緩解期常服可預防過敏反應的發生，發作期亦可緩解臨床症狀，應貫穿治療始終。

【抓病機實質——以麻杏石甘湯作為哮喘病主方】

王琦教授認為過敏性哮喘發作乃因稟賦不耐，異氣外侵，引動伏痰，郁而化熱，肺失宣降而成。【素問·至真要大論】曰：『諸逆衝上，皆屬於火』，故王琦教授認為，宿痰伏肺，怫鬱化熱，肺氣上逆為哮喘發作的病機關鍵。

因此，王琦教授以仲景麻杏石甘湯（炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草）作為哮喘發作期的主方，一則宣肺降逆平喘，二則疏風清熱化痰，緊扣哮喘發作期的『鬱熱』『氣逆』的病機實質，這也是王琦教授一貫主張的『主病主方』學術思想的體現，臨證不必拘泥於仲景所描述的『汗出而喘，無大熱』之臨床表現，不管汗出與否以及有無發熱均可使用。在臨床上常與脫敏調體方合用標本兼治，補瀉同施，寒熱兼顧，體-病-證並調，三維合一，故取效迅捷。

【重肺系整體——哮喘及合併症用藥匠心獨運】

過敏性哮喘屬於中醫肺系病範疇，中醫整體觀認為肺主氣屬衛，外合皮毛，鼻為肺之竅，喉為肺之門戶，故肺的病變多伴見鼻、咽（喉）以及皮膚的症狀。對於過敏性哮喘患者而言更是如此，其常常合併過敏性鼻炎、鼻竇炎、咽（喉）炎、蕁麻疹、濕疹等，現代醫學認為與患者的特應性體質有關，即與王琦教授提出的『特稟質』相關。

王琦教授非常重視肺系整體，強調辨主病，抓主症，綱舉而目張。在哮喘專科及合併症用藥方面更是高屋建瓴，獨具匠心。例如，患者痰熱證候明顯者，王琦教授常在脫敏調體方合麻杏石甘湯的基礎上酌加金蕎麥、黃芩、浙貝以增強清熱化痰之功。若患者喘息症狀明顯者，王琦教授常酌加地龍、當歸或白芍，三者均可平喘但機理不同。王琦教授認為，地龍咸、寒，長於清熱息風止痙而平喘；當歸辛甘而溫，功擅養血活血而通絡，『主咳逆上氣』而平喘；白芍與炙甘草合用（芍藥甘草湯）酸甘化陰，柔肝解痙止痛而平喘。三藥可分別使用或相須為用。若患者咳嗽日久遷延不愈者，王琦教授常加用仙鶴草和桔梗以補虛斂肺而止咳。臨床上若合併過敏性鼻炎（又稱過敏性鼻炎哮喘綜合症），王琦教授常在脫敏調體方合麻杏石甘湯的基礎上酌加蒼耳子、辛夷、細辛、蜂房等以疏風散邪，宣通鼻竅；合併蕁麻疹時，王琦教授常守上方酌加紫草、茜草、地骨皮、白蘚皮等清熱涼血，除濕止癢；合併濕疹時，王琦教授常在上方基礎上合用麻黃連翹赤小豆湯（炙麻黃、連翹、赤小豆、桑白皮）以增強清熱利濕解毒之功。若合併支氣管擴張者，王琦教授常在上方基礎上合用葦莖湯（蘆根、桃仁、生薏米、冬瓜仁）以增強清熱化痰排膿之效。若合併阻塞性睡眠呼吸暫停綜合症者，王琦教授常守上方酌加石菖蒲、浙貝、椒目、威靈仙等冀以利氣化痰、止鼾平喘。若合併慢性咽炎而症見咽干喉癢，咳嗽陣作，痰黏難咯者，王琦教授常加用木蝴蝶、炙杷葉、蛇床子、金果欖等以下氣化痰、利咽止癢。

【病案舉隅】

秦某，女，48歲，以『胸悶氣短反覆發作4年』為主訴於2015年3月9日就診於王琦教授門診。患者4年前因接觸狗毛後誘發哮喘，2年前曾嚴重發作一次，經住院治療後緩解。平素間斷吸入糖皮質激素，口服孟魯司特治療。現自覺胸悶，氣短，難以平臥，聞油煙味等加重。晨起時有黃稠黏痰，常聞到空氣中瀰漫着土腥味。既往患有濕疹近10年，現兩側頸部、左側腰部遺留散在黃豆大小暗紅色脫屑病灶，時有瘙癢。舌質紅，苔薄白，脈滑數。過敏源檢測對狗和貓毛屑、花粉、室外粉塵等過敏，冷空氣和煙味刺激可誘發咳嗽症狀。輔助檢查：血清總IgE 明顯增高。肺功能檢測：肺通氣功能重度阻塞，可逆試驗陽性。處方：烏梅20克，蟬衣10克，赤芝10克，防風10克，炙麻黃10克，杏仁10克，生石膏30克，僵蠶10克，地龍10克，蜂房10克，金蕎麥30克，連翹20克，赤小豆20克，桑白皮20克，生甘草6克。21劑，水煎服，日1劑。

二診（2015年4月27日）：胸悶憋氣基本消失，時有少許白色黏痰，仍在吸入糖皮質激素，孟魯司特已停止使用。濕疹面積明顯變小，減輕約80%左右，時有紅癢。舌質紅，苔薄白，脈弦滑。處方：守上方減去杏仁、生石膏、地龍、蜂房及生甘草，加用夜交藤30克。21劑，水煎服，日1劑。

三診（2015年5月18日）：咯痰消失，偶有胸悶、憋氣，但不影響睡眠，夜間已能平臥。伴有乏力，活動後尤甚。兩側頸部濕疹消退，左側腰部少許，未有新病灶出現。複查肺功能：FEV1/pred由原來的35%升高到50%。舌質淡紅，苔薄白，脈弦滑。處方：烏梅20克，蟬衣10克，赤芝10克，防風10克，太子參15克，僵蠶10克，百合20克，地龍10克，蜂房10克，金蕎麥30克，桑白皮20克，生甘草10克。21劑，水煎服，日1劑。３周后電話隨訪，病情穩定，未再發作。

按：患者素有過敏性哮喘合併濕疹病史，屬於『特稟質』之體。既有『稟賦不耐』的體質因素，又有哮喘怫鬱化熱，肺氣上逆的病機存在，且有痰熱蘊肺的證候表現。因此，王琦教授根據體-病-證三維診療模式，初診以烏梅、赤芝、防風、蟬衣（脫敏調體方）脫敏扶正以調體，以麻杏石甘湯合金蕎麥清熱化痰、降氣平喘以針對哮病鬱熱、氣逆之病機，以麻黃連翹赤小豆湯（炙麻黃、連翹、赤小豆、桑白皮）清熱利濕解毒以治療遷延不愈之濕疹。輔以僵蠶、地龍、蜂房，體病雙調，既能脫敏調體又能息風止痙。患者二診時胸悶憋氣明顯減輕，鬱熱、氣逆之表現不着，故停用杏仁、生石膏、生甘草、地龍及蜂房，加用夜交藤養血通絡、散風止癢以除未盡之濕疹。三診時患者病情漸趨穩定，痰、喘、疹明顯緩解，但氣陰已傷。故王琦教授仍以脫敏調體、息風止痙為法加用太子參和百合益氣養陰以善其後。縱觀整個治療過程，王琦教授以脫敏調體方貫穿治療始終，根據病機演變特點加減用藥，既是體-病-證三維診療模式靈活運用的典範，也是其『主病主方』學術思想的體現。