論方藥用量流域研究的必要性

•研究中藥用量流域，了解不同歷史時期的中藥用量實際情況，客觀如實地加以反映，探討中藥用量流域變化的各種影響因素，如此才能完整勾繪中藥臨床用量的歷史全貌。

•認真研究這方面的歷史，以史為鑑，對於中藥臨床的應用、中藥臨床用量規定的制定和中醫藥臨床療效以及中醫藥學本身的評價，都具有重要的參考價值。

『流域』這個詞，在地理學上是指一個水系的幹流和支流所流過的整個地區，如長江流域、黃河流域、淮河流域。筆者認為，中藥的臨床用量，如果用歷史的眼光，從上下時間的角度全面地去看，也如自然界的河流一樣，是以年代為長度、以用量為寬度的流域，可以稱為『中藥臨床用量流域』。

自從我們的先人發現了藥物，就有了藥物的應用；有藥物的應用，也就有藥物的用量。從先秦到如今，中藥始終處於臨床實際應用之中，由此形成一條長達兩千多年的用量流和用量流域。中藥用量流域時而寬闊，時而狹窄，它承載着、也反映着科學、自然、社會、人文等多個方面的豐富內容。

【方藥臨床用量變化歷史概況】

有方劑就有方藥的用量。在張仲景之前，記載方藥用量的文獻不多。所以在方藥用量流域的問題上，人們多以張仲景藥物用量為源頭。在我國歷史上，國家度量衡標準曾出現過許多次較大的變化，而國家度量衡標準的變化對方藥臨床用量流域也產生了直接的影響。

對經方藥物用量經驗傳承的文獻進行研究，最好要以醫案為依據。因為醫案能夠如實記載臨床方藥用量。然而遺憾的是，在現存醫藥文獻中，屬於秦漢時期的文獻並不多。而且，直到宋、明，屬於醫案記載的文獻也很少。【史記】雖然也記載有西漢名醫倉公淳于意的『診籍』，也就是後來所說的醫案，一共有25條，但這些醫案都沒有記載藥物的用量。從三國到晉唐，時間又過了七八百年，醫藥文獻裏還是缺少醫案方面的內容。

當然，我們現今仍然保存有從三國到晉唐時期的不少醫藥文獻，其中晉·王叔和的【脈經】、晉·葛洪的【肘後備急方】、梁·陶弘景的【本草經集注】、唐·孫思邈的【千金方】以及唐·王燾的【外台秘要】保存最為完整。由於沒有醫案記載，而且大部分方劑都是對其前人著作中所載方劑的轉錄，比如【千金方】和【外台秘要】收錄了很多張仲景的方劑，並不能如實反映孫思邈本人臨床方藥用量的大小。這樣的狀況影響我們準確了解那一時期的醫家在臨床上的方藥實際用量水平。不過經過研究，筆者認為三國晉唐時期醫家的臨床方藥用量與張仲景保持着大致相同的水平。

唐末至五代，由於戰亂以及由此導致的交通不便和生產受阻，引起了嚴重的藥材短缺，進而引起臨床藥物用量的顯著下降。一般人所認為的發生在宋代的方藥用量下降，其實在唐末就開始了。按照北宋醫家龐安時的說法，唐代的醫家已經開始對臨床藥物用量進行『裁減』，而且，他們還在自己的著述中詳細介紹了裁減藥物用量的具體方法。

宋代醫家在臨床上主要採用煮散劑，其方藥用量進一步縮小；與漢唐醫家相比，其用量一般只及其1/3～1/9；在少數情況下，宋代醫家的方藥用量甚至不及漢唐醫家的1/10。不過，在需要用較大劑量的時候，宋代醫家也會通過增加煮散劑服藥次數，或者改用漢唐大湯劑的方法，增大藥物用量，其用量也接近或達到漢唐水平。

金元醫家的臨床方藥用量，一般而論，繼續着宋代醫家『小劑量、窄範圍』的特點。

到了明代，在經過宋金元約四百年的普遍應用煮散劑之後，人們『久用煮散，遂忘湯法』，似乎忘記了前人的湯液療法，所以明代醫家對漢唐時期的大劑量業已陌生。明代醫藥學家李時珍提出『古方一兩，今用一錢可矣』，這個說法似乎成為繼李時珍以後，多數醫家在應用古方時確定處方劑量的一個尺度。我們知道，漢唐時期方藥計量單位1兩的量值合今約13.8克，而明代的1錢合今約3.75克。所以，從這個意義上講，明代醫家方藥用量下降到漢唐時期平均水平的約27%。

民國時期，醫家的方藥用量延續着明清醫家的特點。不過，需要指出的是，1928年中華民國國民政府擬定【中華民國權度標準方案】，於1928年7月8日公佈實行。當時的政府確定採用萬國公制，1標準制斤為1000克，1市用制為1/2標準制斤，即500克。這樣，過去沿用了千年的以約600克為1斤的制度，改為以500克為1斤。然而，當時並沒有徹底改為十進制，依然採用16兩制，1兩之重由過去的37.5克變為31克，1錢之重由過去的3.75克變為3.1克。這種改變對於中醫臨床處方來講，似乎是一個靜悄悄的改變。醫家仍然像明清醫家那樣開方，常用處方藥物劑量仍然是2錢、3錢、4錢、1兩，等等。不過，這時的2錢、3錢、4錢、1兩，其量值分別下降了0.8克、1.95克、2.6克和7.4克。

當代中醫師在臨床上的藥物用量有逐漸增大的趨勢；究其原因，似乎主要與當代使用的藥材質量下降有關。近數十年來，野生藥材資源越來越少，醫生們在臨床上使用的大多為種植藥材。藥農為了提高產量，通常會使用肥料催長，由此生產的藥材往往肥壯而力弱。不少人指出,當代中藥用量變大與醫藥界的一些人唯利是圖有關。另外還有重要的一點，筆者認為當代藥物用量增大也與現代中藥藥理學、毒理學研究進步有關。人們對中藥的藥理、毒理認識比以往更加清楚，現代研究結果告訴醫生更寬的安全用量範圍。不過，雖然當代醫家在應用經方和經方所用的藥物時，用量有增大的趨勢，但由於受到【藥典】的限制，所以臨床藥物用量並沒有特別增大。

【中藥臨床用量流域的影響因素】

自然河流可以分為河床、河灘，河流兩岸之間過水的部分為河床，也叫河槽或河身。河灘為河邊水深時淹沒、水淺時露出的地方。常用中藥用量流域也有類似於河床、河灘的部分。在筆者測繪的中藥用量流域圖中，最常用劑量範圍（D25%~D75%）類似於河床，該範圍以外的部分類似於河灘。影響中藥用量流域的因素有很多。

醫家個人知識與經驗

縱觀歷史，有一些醫家對於某些藥物藥量的應用具有突出的特點，比如明代張景岳對熟地的用量特別大。近代名醫陸仲安在臨床上慣於大量使用黃芪，有『陸大黃芪』的美譽；余無言先生在臨床上對生石膏、大黃的用量特別大；當代北京許公岩先生善於大劑量用乾薑、甘草；江蘇朱良春先生善於大劑量用蟲藥；廣東鄧鐵濤先生也善於重用黃芪；河北醫家李可先生善於大劑量用附子。這些具有明顯個人特點的用量經驗對於相應中藥的用量流域都有影響。此外，明清以來個別醫家提出的『柴胡劫肝陰、葛根劫胃汁』的觀點，也在某種程度上導致柴胡、葛根用量流域縮窄。

年月氣候與疾病特點

不同年份的氣候、六氣盛衰，其特點是不一樣的。張仲景方劑主要來源於殷·伊尹【湯液經】。殷末周初是歷史上的寒冷期，大概由寒邪導致的疾病和寒證多發，相應的是麻黃、桂枝、附子、乾薑應用較多，用量也大。宋金元以來，溫病學說發展較多，這是否與一個時間段的氣溫升高有關？氣溫高，醫家對於溫熱邪氣就會給予特別多的重視，相應的是黃芩、石膏、知母、地黃用量較大。自公元前4000年以來，世界範圍的氣候經歷了多次冷暖乾濕變化。氣候的變化一定會影響到臨床醫家的藥物用量。不過需要注意的是，等到醫家經過臨床實踐，總結經驗，創製方劑，形成理論，著書立說，公諸於世，還要經過一段時間。筆者沒有研究一年春夏秋冬不同季節裏的藥物用量，不過相信藥物用量應該存在差別。那些通曉五運六氣學說的醫家，他們在臨床上對藥物用藥的把握，應該參考着當年的運氣特點。

不同學術流派因素

中醫學術存在鮮明的百花齊放、百家爭鳴現象。張仲景學術、金元四大家學術、溫病四大家學術，以及唐容川血證論、當代的火神派學術，這些學術都有大量的傳承人，它們對臨床醫家的處方藥量都會產生影響。經方學派每用麻、桂，東垣學派動輒參、芪，明清溫病學派畏麻、桂若蛇蠍，火神派用桂、附如谷黍，學術觀點影響臨床醫生的用藥，包括藥物的用量。

經濟、政治、地域、商業、交通等因素

此一方面的因素，本文在前面已有提及。龐安時說：『近世常行煮散，古方湯液存而不用……唐自安史之亂，藩鎮跋扈，至於五代，天下兵戈，道路艱難，四方草石，鮮有交通，故醫家省約，以湯為煮散。』這段話全面地道出了經濟、政治、地域、商業、交通是影響藥物用量流域的因素。古代人參的最常用劑量範圍的縮窄也與地域、商業等因素有關。如今隨着人參種植業的發展，價格下降，人參用量已經顯著增大。

現代科學因素的影響

現代藥效學、毒理學研究對中藥用量流域的影響是巨大的。硃砂、細辛等藥物的用量漸趨於小，馬兜鈴、關木通的用量幾歸於零，葛根、丹參的用量漸趨於大，凡此種種，都是由現代藥理學和毒理學研究影響中藥臨床用量的結果。細辛用量下降受傳統科學認識的影響，大多數人都按照『細辛不過錢』用藥；硃砂應用減少，包括其用量下降，與人們認識到其中含有重金屬有關；馬兜鈴、關木通的應用趨停，是因為人們認識到其中含有馬兜鈴酸，以及馬兜鈴酸損害腎臟；葛根、丹參用量趨大，是因為現代研究證實，它們有很好的心腦血管作用。這些都是對傳統認識和應用的突破和發展進步。

政府管理規定的影響因素

以前，歷代政府對於醫生的臨床藥物用量是不加管理的。藥量大小是醫生自己的事。【新修本草】被認為是我國歷史上第一部國家藥典，但它並沒有藥量方面的規定。1953年，我國發行第一部【中華人民共和國藥典】（簡稱【藥典】）。1958年，國家藥典委員會增聘中醫藥專家，組成中醫藥專門委員會，根據傳統中醫藥理論和經驗，起草中藥材和中成藥標準。由此開啟了政府管理醫生臨床處方中藥用量的歷史。藥典是保證用藥有效性和安全性的指導性法規，然而各版【藥典】似乎對中藥安全性的關注遠遠超越了對中藥有效性的重視。在對待中藥用量的問題上，人們似乎把用藥安全放在首要位置，而把中藥的有效性放在次要位置。這極有可能讓人感覺到在中藥用量的問題上，首先要保證的安全。而為了保證用藥安全，他們採取了一個最為簡單但並不合適的做法：一刀切地嚴格甚至極度控制用量。現在中醫臨床藥物用量流域縮窄與【藥典】規定有很大關係。

【方藥用量流域研究目的與意義】

方藥用量流域研究有重要意義，具體表現在以下幾個方面。

認識方藥應用科學史實

中藥用量流域是中醫藥科學史的一部分。中藥的臨床應用歷史不僅僅是哪些藥物、哪些方劑得到應用，用於何種病症的治療，療效如何，它也包括藥物用量的大小，以及用量的變化。研究中藥用量流域，了解不同歷史時期的中藥用量實際情況，客觀如實地加以反映，探討中藥用量流域變化的各種影響因素，如此才能完整勾繪中藥臨床用量的歷史全貌。眾所周知，自然河流的流域常有變化，在枯水季節或乾旱時期變得狹窄，在汛期或洪水泛濫時期變得寬泛。此外，自然河流的流域也常受到人為因素的影響，比如築壩、築堤、挖掘河床等。中藥用量流域在歷史上也出現過很大變化，影響因素也很多，既有人為的因素，也有自然等非人為的因素。這一切都是方藥應用科學歷史的重要內容。認真研究這方面的歷史，以史為鑑，對於中藥臨床的應用、中藥臨床用量規定的制定和中醫藥臨床療效以及中醫藥學本身的評價，都具有重要的參考價值。

為臨床用藥提供有效性、安全性指導

有效性和安全性是臨床用藥必須考慮的兩個最為基本的問題。一般而言，人們認為經方的有效性很好；在方證對應的情況下，經方『效如桴鼓』 『其效如神』。明·趙開美講述的沈明卿用經方救治疫病的故事，對經方的有效性就是很好的說明。不過，也有人認為經方效果不好：『古方今病不相能也。』那麼，我們對經方的有效性到底該做如何評價？目前中醫對常用方劑尚缺少嚴謹的藥效學評價。經方的藥效學評價一定要針對具體的病症，制定合理的診斷和療效判斷標準。離開合理的診斷和療效判定標準，任何關於方劑有效性的評價都難以成立。影響經方有效性的因素很多，如診斷辨證結果、藥材質量、製取方法以及服藥方法等，還有一個特別重要的因素就是藥量。筆者考慮，那些稱經方『其效如神』的醫生，他們在用經方的時候，對藥物用量的把握應該是合適的；而那些稱『古方今病不相能』的醫生，是否存在一種可能：他們在用經方的時候，沒有應用足夠的藥量？

研究中藥用量流域能夠為臨床確定藥物用量提供文獻依據，有助於提高中藥療效。現今中藥臨床常用劑量範圍較窄，筆者把它的特點描述為『小劑量、窄範圍』。各版【藥典】和高校【中藥學】教材都將中藥的常用量規定在一個較小、較窄的範圍，比如白朮的用量為6～12克，茯苓的用量為9～15克。現在絕大多數醫生在臨床上幾乎對所有病例都使用常用劑量，這或許是中醫臨床療效難以實現、難以提高的一個重要原因。當我們回過頭去看歷史上的中藥用量流域，就會發現那裏呈現的是『廣劑量、寬範圍』形態。對於急危重症，患者體質壯實者，藥物反應性較差者，就不宜仍然採用常規用量，而應該增大用量。比如用白朮治療寒濕腰痛、脾濕帶下，如果僅用6～12克，效果將十分有限。從文獻可以看到，經驗豐富的臨床醫生會將白朮的用量增加到30克、60克，甚至90克以上。歷史文獻告訴我們，白朮的劑量流域很寬。

常用中藥臨床用量流域研究不僅有助於提高中藥應用的有效性，也有助於保證中藥應用的安全性。自然河流的泛濫會產生危害，劑量流域的泛濫也會產生危害。所以通過對常用藥物的劑量流域進行研究，注意勘定每一味藥物的合理用量範圍，劃定河床、河灘，標示其溢出範圍，這對於進一步規範中藥用量、促進中藥應用的良好發展，將是十分有利的。

了解歷史、地理、人文、社會信息

縱觀兩千年歷史，中藥臨床流域時而寬泛，時而狹窄，它們的變化也與相應時期的氣候地理等自然條件，以及社會、經濟、人文等方面的情況密切相關。比如五加科植物的人參，在漢唐時期，其常用劑量範圍很大，後來漸漸地變得很小。有資料顯示，在漢唐時期，五加科植物人參在山西上黨（今山西長治）一代亦有生長，資源豐富，所以當時臨床應用甚為普遍，常用劑量範圍亦廣。後來由於大量採挖，加之氣候變化等綜合因素的影響，人參植物資源銳減，導致價格上漲，貧者多難承受，其應用隨之減少。魏晉朝野盛行服食，這種人文現象也影響到中藥用量，常用中藥用量流域圖上亦有所反映，表現為紫石英、鐘乳石等藥物最常用劑量改變及其最常用劑量範圍縮窄。再如唐末出現『安史之亂』，交通不便，商貿受阻，藥材短缺，人們被迫節省藥材，古已有之的煮散劑得到重用，這直接導致了宋代由政府推廣煮散劑，煮散劑大行其道，臨床中藥用量普遍下降。這一個主要由社會原因導致的中藥用量下降，在流域上也反映出來

責任編輯：高繼明）