柴胡桂枝幹薑湯治癒頑固性痞證

    少陽樞機左側爲厥陰，右側爲太陰，氣化至少陽，陽極而陰，升極而降，樞機之意盡顯。柴胡桂枝幹薑湯重點是和解少陽的作用。臨證時充分發揮柴胡桂枝幹薑湯調理少陽樞機的作用，將厥陰病引出少陽，陰病出陽則向愈；或將太陰病拉回少陽，機轉回陽則病癒。

    柴胡桂枝幹薑湯出自【傷寒論】第147條：『傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此爲未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。』此方具有和解少陽，溫化寒飲之功，用途甚廣。然筆者之前未曾用過。近來在【中國中醫藥報】上連讀幾篇在運氣和『開闔樞』理論指導下運用此方的治驗，使筆者耳目一新，對此方又有了新的認識。恰巧遇到一例頑固性痞證患者，遣用此方治療，竟獲得醫患雙雙十分滿意的效果，現報導如下與同道共享。

    【病案介紹】

    患者李某，女，42歲。主因胃脘痞塞，納食減少近2年，於2015年8月30日初診。

    患者於2013年底在北京手術，在尚未痊癒的情況下吃涼葡萄多枚，遂即感覺胃部憋脹難受。服嗎丁啉可稍緩解。自此胃部一直痞悶憋脹。曾到多家醫院檢查，均未查出明確病變。2015年初經朋友介紹曾到廣州診治，服含有附子的中藥，服後痞滿減輕。然因發生了附子中毒而停服此類藥。停藥後脘痞腹脹又發生，且漸加重。經人介紹來診。

    刻診：脘痞脹滿，納食減少，疲乏無力，咽及舌後部乾渴，夜間重；每天後半夜定時咳嗽一陣，常常咳醒，痰不多。易急躁，稍著涼就感冒。

    查見：營養、精神尚好。脈濡，舌質較淡，舌面多津液。腹部平軟，叩之不鼓。心窩部輕度按壓不適。

    分析：易感冒，屬太陽證；病程日久，定時咳嗽（屬『往來』之特徵），咽干屬少陽證，提示少陽樞機不利；易急躁，咽干提示有陽明鬱火；脘痞、脈濡，舌淡，多津液說明太陰虛寒，水飲內停。然此患最明顯的症狀是胃脘痞滿，且久治不愈。痞滿者，阻塞不通也。究其阻塞不通之原因，乃因太陰虛寒之水飲與陽明鬱火互結，阻塞氣機，使上下不通。病屬少陽、太陽、陽明、太陰合病；證屬少陽樞機不利，太陰寒結不通。治宜和解少陽，溫化水飲。方用柴胡桂枝幹薑湯加減。

    處方：柴胡30克，黃芩15克，桂枝15克，乾薑15克，天花粉20克，煅牡蠣20克，炙甘草10克，半夏10克， 3劑 ，以水1800毫升煎至900毫升，去滓，繼煎至450毫升，每服150毫升，日3次。

    方中柴胡、黃芩乃小柴胡湯和解少陽；天花粉和牡蠣逐飲解結；桂枝、乾薑、甘草同用可振奮中陽，溫化寒飲；加半夏意在下氣化痰，且合乾薑、黃芩成半夏瀉心湯義，辛開苦降而治痞滿。

    二診（2015年9月2日）：患者電話告曰，藥後夜裡不再咳嗽，睡眠好；脘痞顯減。唯腫（憋）脹明顯，憋脹得難受。讓其姐來取藥。

    藥已見效，柴胡減爲25克，加茯苓20克 以加強淡滲利濕作用。3劑。煎服法同前。

    三診（2015年9月5日）：其姐來雲，服藥順當，諸證又有好轉。囑按二診方再服3劑。

    四診(2015年9月10日):患者親自來診，脘痞消失，知飢欲食，食後舒適，身憋脹亦減輕。仍易感冒，稍吹涼風就感冒，大便不成形。查脈搏較前有力，淡紅舌，薄白苔。病情好轉，原方合玉屏風散和解少陽、溫化水飲、實衛固表。

    處方：柴胡20克，黃芩15克，桂枝15克，乾薑15克， 花粉10克，煅牡蠣10克，黃芪30克，炒白朮15克，防風10克，炙甘草10克，5劑， 煎服法同前。

    2015年9月16日電話告曰：劑盡諸證已除。令其停藥觀察一段時間，待機體自然恢復。

    【分析討論】

    此患者以胃脘痞滿近兩年久治無效爲主訴來診。緣何只用十數劑看似平平的柴胡桂枝幹薑湯就輕而易舉地治癒了呢？這似乎要從龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授用運氣學說和『開闔樞』理論的解釋來說明。

    顧植山教授認爲，自然界的陰陽不是靜態的對比，而是一種具有盛衰變化周期的節律運動。古人將自然界陰陽氣的盛衰變化表述爲一種周期性的離合運動，一開一合，一陰一陽，是一個離合運動—開闔，捭闔。正如【素問·陰陽離合論】所云：『是故三陽之離合也，太陽爲開，陽明爲闔，少陽爲樞……三陰之離合也，太陰爲開，厥陰爲闔，少陰爲樞。』『人與天地相參』即自然界及人體之陰陽氣化運動，也始終離不開『開闔樞』之運動規律。樞者，樞機，樞紐也。樞存在於上下、內外之間，舍樞則不能開闔。因此，顧植山教授強調治病時要重視少陽之樞的作用。少陽樞機左側爲厥陰，右側爲太陰，氣化至少陽，陽極而陰，升極而降，樞機之意盡顯。柴胡桂枝幹薑湯重點是和解少陽的作用。臨證時充分發揮柴胡桂枝幹薑湯調理少陽樞機的作用，將厥陰病引出少陽，陰病出陽則向愈；或將太陰病拉回少陽，機轉回陽則病癒。

    具體到本病例，正如前邊的分析，病屬少陽、太陽、陽明、太陰合病，而主要是少陽、太陰合病；證屬少陽樞機不利，太陰寒飲不化，寒熱錯雜，陰陽不和，氣機不通，升降失司，故症狀複雜，久治不愈。今用柴胡桂枝幹薑湯緊扣調和少陽樞機，溫化太陰寒結，將太陰病拉回少陽，使機轉回陽則病速愈。

    任何一位臨床醫生都希望能儘快治癒每一位患者，但往往不能如願。所以然者，乏術也。正所謂『人之所病，病疾多；醫之所病，病道少』。慶幸運氣學說又給我們開闢了一條辨治疾病的思路，相信通過學習定會使更多患者儘快擺脫疾病的痛苦。