顾植山龙砂膏滋方脉案选析

    •擅用运气学说，注重调『天人关系』，以期『必先岁气，勿违天和』，是龙砂医家的独门绝技。2016年一之气客气少阴君火，司天之气为少阳相火，中运为水运太过。加之2015乙未年为金运不足，炎火流行之纪，五之气主客气均为阳明燥金，至小雪交气后出现大范围骤然降温，火气内郁，近似寒包火，如2016年火邪引动内伏的热邪，发病将会偏重，应作未雨绸缪，2015年膏滋方中多取升明汤之意。

    •龙砂膏滋的服药时间是有讲究的，首先取药后要伏火，否则容易上火；其次要顺应『冬至一阳生』的思想，当然也不必拘泥于就在冬至这一天，如天气相对冷可以在冬至前服用，如天气相对偏热可在冬至后服用，过早服用可能会出现上火症状。

    龙砂膏滋具有两个特定内涵，一是顺应『冬至一阳生』进行冬令进补的民俗文化内涵；二是以养生保健『治未病』为主要目的之功效内涵。脱离了这两个内涵的膏方，实际已蜕化为一般剂型概念的膏剂。今选取龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授几则膏滋方脉案，与大家分享。

【男性不育案】

    孙某，男，1972年生，山东烟台人，2015年12月5日，订膏。年逾不惑，既往不育，经2014年冬膏调补，诸不适症皆有改善，现爱人已怀孕，相关检查皆正常，甚为欢喜。今再逢冬藏之时，再次订膏滋调补『治未病』。平素嗜食烟酒，工作稍劳，会有疲倦感，容易上火，脾气大，华发多生，易出汗，历经调摄，已有改善。时有焦虑、抑郁，纳谷尚馨，大便欠爽，有时黏滞不成形，寐安。舌黯红、苔黄腻，舌面有粘沫和小裂纹，脉濡、重取可见弦象。

    开路方：北柴胡15克，淡子芩15克，淡竹茹12克，炒枳壳10克，法半夏15克，炒当归12克，赤芍药15克，盐车前（包）15克，干生地15克，云茯苓10克，炙甘草10克，生姜片6克，大红枣（擘）10克。14剂，每日1剂。

    膏方：陈阿胶75克（黄酒炖），龟板胶117克（黄酒炖），大熟地100克（砂仁泥30克拌炒)，盐菟丝（包）150克，盐车前（包）150克，白残花（后下）60克，紫檀香（后下）60克，大红枣150克（擘），西洋参100克（另炖），鹿茸片20克（黄酒炖），紫油桂（后下）30克，枸杞子100克，甘菊花100克，干生地150克，净萸肉200克，怀山药150克，建泽泻150克，粉丹皮40克，云茯苓100克，怀牛膝100克，制苍术120克，生枣仁200克，赤芍药150克，上绵芪300克，北沙参240克，炒当归100克，天麦冬（各）150克，制首乌200克，金樱子150克，忍冬藤100克、女贞子100克、旱莲草100克、冬桑叶120克、黑芝麻200克、桑椹子150克，无糖收膏。嘱取药伏火后，自冬至日开始服用，早晚各1次，每次鸡子黄大小，温水化服。

    【按】：患者已过不惑之年，平素嗜食烟酒，久居滨海之地，感受湿热氤氲之气，加之素有肝郁之质，易动怒激惹，当以清化湿热、滋水涵木、调达木郁兼顾，取左归丸、首乌延寿丹、杞菊地黄汤为打底方，增损化裁。2016年丙申年，水运太过，少阳在上，炎火乃行，阴行阳化，寒甚火郁之会也，应作未雨绸缪，取用升明汤之意。

    附患者2014年膏方脉案：孙某，男，1972年生，山东烟台人，2014年12月21日，订膏。 结婚14年，10年前妻子怀孕，孕50天后自然流产，此后妻子未再怀孕，夫妻双方皆迭经中西医治疗，终未能受孕，精液常规检查提示：畸形精子达84.4%，正常精子15.6%。平素容易上火，脾气差，易激怒，华发早生，嗜烟酒，纳谷善馨，大便时有稀溏，2~3次/日，小便正常，阴囊时有潮湿，舌淡红，苔白厚腻，脉弦滑。

    膏方：鹿角胶（黄酒炖）72克，龟板胶（黄酒炖）117克，大熟地150克（砂仁泥40克拌炒），盐菟丝（包）150克，盐车前150克（包），西洋参80克（另炖），大海马30克（黄酒炖），大蛤蚧6对（去首、足，黄酒炖），西枸杞100克，北五味100克，覆盆子100克，韭菜子100克，沙苑子100克，金樱子150克，桑椹子150克，炒黄柏30克，炒知母40克，净萸肉120克，怀山药200克，粉丹皮60克，建泽泻100克，云茯苓100克，炒赤芍120克，天麦冬（各）100克，补骨脂100克，宣木瓜120克，怀牛膝80克，炒当归100克，炒白术、苍术（各）100克，炙甘草80克，盐巴戟150克，苏芡实300克，炒莲肉100克，潞党参100克，冰糖400克收膏。嘱取药伏火后，早晚各1次，每次鸡子黄大小，温水化服。

    【按】：患者不育，精子畸形率高，久居海滨，嗜食烟酒，易激怒，华发早生，阴囊潮湿，大便时有稀溏、黏滞，脉证合参，属湿热兼夹阴虚之质，选用知柏地黄汤、五子衍宗丸为打底方，兼顾2015年乙未运气之备化汤，配合海马、蛤蚧等益精助阳之品，酌情配伍，订制膏滋，综合调补，如愿得子。

【肺气肿案】

    蒋某，男，1945年出生，江苏江阴人，2015年11月22日，订膏。年届古稀，罹患肺气肿，肺大泡病史多年，晨起有咳嗽、咳痰，痰色白间杂泡沫，时有喘息、胸闷，不耐劳作，平素易感冒，既往有高血压、高血脂、慢性结肠炎，口服降压药，血压控制尚可，偶有肠鸣腹泻，纳馨，溲畅，寐安，舌淡有紫气，根苔黄腻，脉弦有结代。乙未之岁，虽寒水在泉，然五之气主客气均为阳明燥金，实际气候燥热明显，小雪前后普降大雪，气温骤降，临床出现寒甚火郁之象；2016年相火司天，冬令膏滋，宜于温补坎阳中兼清少阳，防患未然。

    膏方：陈阿胶125克（黄酒炖），龟板胶60克（黄酒炖），鹿角胶72克（黄酒炖），大蛤蚧8对（去首、足，黄酒炖），大红枣150（擘），大熟地200克（砂仁泥40克拌炒），生晒参100克（另炖），建神曲150克（包），白残花60克（后下），紫檀香50克（后下），盐车前150克（包），怀山药300克，炙甘草240克，西当归100克，大川芎100克，杭白芍100克，炒白术100克，云茯苓100克，淡干姜100克，川桂枝100克，玉桔梗100克，西防风80克，北柴胡80克，大豆卷100克，麦门冬120克，杏仁100克，生枣仁100克，小青皮80克，法半夏100克，熟附片120克，覆盆子120克，宣木瓜150克，炒乌梅150克，川怀牛膝（各）100克，冰糖400收膏。嘱取药伏火后，自冬至日开始服用，早晚各1次，每次鸡子黄大小，温水化服。

    【按】：年届古稀，罹患肺疾多年，肾气亏耗，脉有结代，肺病及心，膏滋重在培补肾命与肺心，以右归丸、薯蓣丸、备化汤为打底方，2016年丙申年，少阳相火司天而中运太羽寒水，寒甚火郁之会也，取用升明汤之意而加生枣仁、白残花、紫檀香、车前子、小青皮诸味，显示了龙砂膏方重视五运六气，未雨绸缪的特色。

【分析与讨论】

    笔者通过跟随龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授学习，研究历代龙砂医家膏滋方脉案，梳理出龙砂膏滋方具有『顺应「冬至一阳生」思想，培补命门元阳；讲究阴阳互根，善于阴中求阳；结合五运六气，顺天因时制宜；注重熬膏技艺，制作工艺精良』四大特点。具体到开具龙砂膏滋方有以下几点值得注意：

    1.龙砂膏滋方配料一般除去胶类，饮片总量在2500克~3500克之间，可以出2公斤以上膏；饮片控制在25味左右；关于胶类的用量，一般不超过250克，偏于温阳则鹿角胶多于龟板胶，偏于滋阴则龟板胶多于鹿角胶；阿胶一般为63克~125克（相当旧制二两至四两间）；为减少霉变及影响口感，诸如核桃肉等多与其它饮片共煮而不是打碎兑入；收膏的辅料，蜂蜜一般500克~600克，若用冰糖量稍减，饴糖则量稍增，根据个人口味微调。忌糖也可无糖收膏，或加元贞糖等代糖品。

    2.关于儿童和三高人群能否服用膏滋方的问题，回答是肯定的。从临床实践看对于小儿容易出现反复感冒、扁桃体炎、哮喘、过敏性咳嗽、久咳不愈、厌食、遗尿、发育迟缓、多动症等，多获佳效。小儿吃膏滋，一般多兼顾治疗目的，兼顾儿童生理特点，多在资生汤基础上加入孔圣枕中丹、玉屏风散、六味地黄汤，或左归丸等为打底方，少用壮阳蛮补之品。关于胶和饮片剂量，学龄前儿童剂量相当于成人量的1/3，学龄后儿童相当于成人量的1/2~3/4，糖类用量和成人相当。三高人群多用首乌延寿丹为打底方。

    3.关于开路方，目前流行两种说法，一是『试药』，即将拟配置膏方的药物，按一定剂量折算，作为汤药服用，看人体适应与否，然后再配置膏方，也称『探路方』；二是『清理肠道』，健运脾胃，以作开路之资，便于更好吸收。龙砂膏滋方的开路方具有其特定作用，就是便于更好地顺应秋收、冬藏的气化趋势，冬季阳气潜藏，万物多静少动，纷纷养精蓄锐，人类亦要顺应自然，藏精纳气，加强命门元精的储备。如2015年五之气，主客气都为阳明燥金，燥热之象也明显，临床多见脉象浮弦，阳明不降，冬脉不藏，故多用〖三因方〗苁蓉牛膝汤（苁蓉、熟地黄、牛膝、当归、白芍药、木瓜、甘草、乌梅、鹿角、生姜、大枣）作开路方，以便阳气更好地降、阖。

    4.目前一些膏方的服用是不讲究时间节点的，甚至出现了『四季膏方』，而龙砂膏滋的服药时间是有讲究的，首先取药后要伏火，否则容易上火；其次要顺应『冬至一阳生』的思想，当然也不必拘泥于就在冬至这一天，如天气相对冷可以在冬至前服用，如天气相对偏热可在冬至后服用，过早服用可能会出现上火症状。

    5.擅用运气学说，注重调『天人关系』，以期『必先岁气，勿违天和』，是龙砂医家的独门绝技。2015乙未年，中运为岁金不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，2015年初顾植山教授就对2015年运气特点做过预测，认为上半年寒热的变化会比较多，冬季会较冷，『寒冬』的可能性大，事实确实如此，但是2015年小雪后寒潮骤降，造成火气内郁的现象，加之2016年易出现『寒甚火郁』之会，故应注意附子等辛燥药物使用的量；既往有见过膏滋中附子量400克~500克，2015年的膏滋中见到的熟附片最大量仅见100克~120克。

    6.重视2016年的伏邪之气。何廉臣〖重订广温热论〗云：『医必识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先。』以防患于未然，真正体现中医『治未病』优势特色。2016年丙申年，少阳相火司天，厥阴风木在泉，中见太羽水运，岁水太过，气化运行先天，丙申岁半之前，少阳相火主之，若火淫胜，则温气流行。水运太过，少阳在上，炎火乃行，阴行阳化，寒甚火郁之会也。2016年一之气客气少阴君火，司天之气为少阳相火，中运为水运太过。加之2015乙未年为金运不足，炎火流行之纪，五之气主客气均为阳明燥金，至小雪交气后出现大范围骤然降温，火气内郁，近似寒包火，如2016年火邪引动内伏的热邪，发病将会偏重，正如薛瘦吟尝言：『凡病内无伏气，纵感风、寒、暑、湿之邪，病必不重，重病皆新邪引发伏邪者也。』当作未雨绸缪。陈无择〖三因方〗中有升明汤（酸枣仁生、熟各半 、车前、 紫檀香、 蔷薇、青皮、半夏、生姜、甘草）一方。缪问解此方曰：『是岁上为相火，下属风木……枣仁味酸平……熟用则补肝阴，生用则清胆热，故君之以泄少阳之火。佐车前之甘寒，以泻肝家之热。司天在泉，一火一风，咸赖乎此。紫檀为东南间色，寒能胜火，咸足柔肝，又上下维持之圣药也。风木主令，害及阳……蔷薇为阳明专药，味苦性冷，除风热而散疮疡，兼清五脏客热。合之青皮、半夏、生姜，平肝和胃，散逆止呕。甘草缓肝之急，能泻诸火。平平数药，无微不入，理法兼备之方也。』2015年膏滋方中多取升明汤之意。