顧植山龍砂膏滋方脈案選析

    •擅用運氣學說，注重調『天人關係』，以期『必先歲氣，勿違天和』，是龍砂醫家的獨門絕技。2016年一之氣客氣少陰君火，司天之氣為少陽相火，中運為水運太過。加之2015乙未年為金運不足，炎火流行之紀，五之氣主客氣均為陽明燥金，至小雪交氣後出現大範圍驟然降溫，火氣內郁，近似寒包火，如2016年火邪引動內伏的熱邪，發病將會偏重，應作未雨綢繆，2015年膏滋方中多取升明湯之意。

    •龍砂膏滋的服藥時間是有講究的，首先取藥後要伏火，否則容易上火；其次要順應『冬至一陽生』的思想，當然也不必拘泥於就在冬至這一天，如天氣相對冷可以在冬至前服用，如天氣相對偏熱可在冬至後服用，過早服用可能會出現上火症狀。

    龍砂膏滋具有兩個特定內涵，一是順應『冬至一陽生』進行冬令進補的民俗文化內涵；二是以養生保健『治未病』為主要目的之功效內涵。脫離了這兩個內涵的膏方，實際已蛻化為一般劑型概念的膏劑。今選取龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授幾則膏滋方脈案，與大家分享。

【男性不育案】

    孫某，男，1972年生，山東煙臺人，2015年12月5日，訂膏。年逾不惑，既往不育，經2014年冬膏調補，諸不適症皆有改善，現愛人已懷孕，相關檢查皆正常，甚為歡喜。今再逢冬藏之時，再次訂膏滋調補『治未病』。平素嗜食煙酒，工作稍勞，會有疲倦感，容易上火，脾氣大，華發多生，易出汗，歷經調攝，已有改善。時有焦慮、抑鬱，納谷尚馨，大便欠爽，有時黏滯不成形，寐安。舌黯紅、苔黃膩，舌面有粘沫和小裂紋，脈濡、重取可見弦象。

    開路方：北柴胡15克，淡子芩15克，淡竹茹12克，炒枳殼10克，法半夏15克，炒當歸12克，赤芍藥15克，鹽車前（包）15克，干生地15克，雲茯苓10克，炙甘草10克，生薑片6克，大紅棗（擘）10克。14劑，每日1劑。

    膏方：陳阿膠75克（黃酒燉），龜板膠117克（黃酒燉），大熟地100克（砂仁泥30克拌炒)，鹽菟絲（包）150克，鹽車前（包）150克，白殘花（後下）60克，紫檀香（後下）60克，大紅棗150克（擘），西洋參100克（另燉），鹿茸片20克（黃酒燉），紫油桂（後下）30克，枸杞子100克，甘菊花100克，干生地150克，淨萸肉200克，懷山藥150克，建澤瀉150克，粉丹皮40克，雲茯苓100克，懷牛膝100克，制蒼朮120克，生棗仁200克，赤芍藥150克，上綿芪300克，北沙參240克，炒當歸100克，天麥冬（各）150克，制首烏200克，金櫻子150克，忍冬藤100克、女貞子100克、旱蓮草100克、冬桑葉120克、黑芝麻200克、桑椹子150克，無糖收膏。囑取藥伏火後，自冬至日開始服用，早晚各1次，每次雞子黃大小，溫水化服。

    【按】：患者已過不惑之年，平素嗜食煙酒，久居濱海之地，感受濕熱氤氳之氣，加之素有肝鬱之質，易動怒激惹，當以清化濕熱、滋水涵木、調達木郁兼顧，取左歸丸、首烏延壽丹、杞菊地黃湯為打底方，增損化裁。2016年丙申年，水運太過，少陽在上，炎火乃行，陰行陽化，寒甚火郁之會也，應作未雨綢繆，取用升明湯之意。

    附患者2014年膏方脈案：孫某，男，1972年生，山東煙臺人，2014年12月21日，訂膏。 結婚14年，10年前妻子懷孕，孕50天後自然流產，此後妻子未再懷孕，夫妻雙方皆迭經中西醫治療，終未能受孕，精液常規檢查提示：畸形精子達84.4%，正常精子15.6%。平素容易上火，脾氣差，易激怒，華發早生，嗜煙酒，納谷善馨，大便時有稀溏，2~3次/日，小便正常，陰囊時有潮濕，舌淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。

    膏方：鹿角膠（黃酒燉）72克，龜板膠（黃酒燉）117克，大熟地150克（砂仁泥40克拌炒），鹽菟絲（包）150克，鹽車前150克（包），西洋參80克（另燉），大海馬30克（黃酒燉），大蛤蚧6對（去首、足，黃酒燉），西枸杞100克，北五味100克，覆盆子100克，韭菜子100克，沙苑子100克，金櫻子150克，桑椹子150克，炒黃柏30克，炒知母40克，淨萸肉120克，懷山藥200克，粉丹皮60克，建澤瀉100克，雲茯苓100克，炒赤芍120克，天麥冬（各）100克，補骨脂100克，宣木瓜120克，懷牛膝80克，炒當歸100克，炒白朮、蒼朮（各）100克，炙甘草80克，鹽巴戟150克，蘇芡實300克，炒蓮肉100克，潞黨參100克，冰糖400克收膏。囑取藥伏火後，早晚各1次，每次雞子黃大小，溫水化服。

    【按】：患者不育，精子畸形率高，久居海濱，嗜食煙酒，易激怒，華發早生，陰囊潮濕，大便時有稀溏、黏滯，脈證合參，屬濕熱兼夾陰虛之質，選用知柏地黃湯、五子衍宗丸為打底方，兼顧2015年乙未運氣之備化湯，配合海馬、蛤蚧等益精助陽之品，酌情配伍，訂製膏滋，綜合調補，如願得子。

【肺氣腫案】

    蔣某，男，1945年出生，江蘇江陰人，2015年11月22日，訂膏。年屆古稀，罹患肺氣腫，肺大泡病史多年，晨起有咳嗽、咳痰，痰色白間雜泡沫，時有喘息、胸悶，不耐勞作，平素易感冒，既往有高血壓、高血脂、慢性結腸炎，口服降壓藥，血壓控制尚可，偶有腸鳴腹瀉，納馨，溲暢，寐安，舌淡有紫氣，根苔黃膩，脈弦有結代。乙未之歲，雖寒水在泉，然五之氣主客氣均為陽明燥金，實際氣候燥熱明顯，小雪前後普降大雪，氣溫驟降，臨床出現寒甚火郁之象；2016年相火司天，冬令膏滋，宜於溫補坎陽中兼清少陽，防患未然。

    膏方：陳阿膠125克（黃酒燉），龜板膠60克（黃酒燉），鹿角膠72克（黃酒燉），大蛤蚧8對（去首、足，黃酒燉），大紅棗150（擘），大熟地200克（砂仁泥40克拌炒），生曬參100克（另燉），建神曲150克（包），白殘花60克（後下），紫檀香50克（後下），鹽車前150克（包），懷山藥300克，炙甘草240克，西當歸100克，大川芎100克，杭白芍100克，炒白朮100克，雲茯苓100克，淡乾薑100克，川桂枝100克，玉桔梗100克，西防風80克，北柴胡80克，大豆卷100克，麥門冬120克，杏仁100克，生棗仁100克，小青皮80克，法半夏100克，熟附片120克，覆盆子120克，宣木瓜150克，炒烏梅150克，川懷牛膝（各）100克，冰糖400收膏。囑取藥伏火後，自冬至日開始服用，早晚各1次，每次雞子黃大小，溫水化服。

    【按】：年屆古稀，罹患肺疾多年，腎氣虧耗，脈有結代，肺病及心，膏滋重在培補腎命與肺心，以右歸丸、薯蕷丸、備化湯為打底方，2016年丙申年，少陽相火司天而中運太羽寒水，寒甚火郁之會也，取用升明湯之意而加生棗仁、白殘花、紫檀香、車前子、小青皮諸味，顯示了龍砂膏方重視五運六氣，未雨綢繆的特色。

【分析與討論】

    筆者通過跟隨龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授學習，研究歷代龍砂醫家膏滋方脈案，梳理出龍砂膏滋方具有『順應「冬至一陽生」思想，培補命門元陽；講究陰陽互根，善於陰中求陽；結合五運六氣，順天因時制宜；注重熬膏技藝，製作工藝精良』四大特點。具體到開具龍砂膏滋方有以下幾點值得注意：

    1.龍砂膏滋方配料一般除去膠類，飲片總量在2500克~3500克之間，可以出2公斤以上膏；飲片控制在25味左右；關於膠類的用量，一般不超過250克，偏於溫陽則鹿角膠多於龜板膠，偏於滋陰則龜板膠多於鹿角膠；阿膠一般為63克~125克（相當舊制二兩至四兩間）；為減少霉變及影響口感，諸如核桃肉等多與其它飲片共煮而不是打碎兌入；收膏的輔料，蜂蜜一般500克~600克，若用冰糖量稍減，飴糖則量稍增，根據個人口味微調。忌糖也可無糖收膏，或加元貞糖等代糖品。

    2.關於兒童和三高人群能否服用膏滋方的問題，回答是肯定的。從臨床實踐看對於小兒容易出現反覆感冒、扁桃體炎、哮喘、過敏性咳嗽、久咳不愈、厭食、遺尿、發育遲緩、多動症等，多獲佳效。小兒吃膏滋，一般多兼顧治療目的，兼顧兒童生理特點，多在資生湯基礎上加入孔聖枕中丹、玉屏風散、六味地黃湯，或左歸丸等為打底方，少用壯陽蠻補之品。關於膠和飲片劑量，學齡前兒童劑量相當於成人量的1/3，學齡後兒童相當於成人量的1/2~3/4，糖類用量和成人相當。三高人群多用首烏延壽丹為打底方。

    3.關於開路方，目前流行兩種說法，一是『試藥』，即將擬配置膏方的藥物，按一定劑量折算，作為湯藥服用，看人體適應與否，然後再配置膏方，也稱『探路方』；二是『清理腸道』，健運脾胃，以作開路之資，便於更好吸收。龍砂膏滋方的開路方具有其特定作用，就是便於更好地順應秋收、冬藏的氣化趨勢，冬季陽氣潛藏，萬物多靜少動，紛紛養精蓄銳，人類亦要順應自然，藏精納氣，加強命門元精的儲備。如2015年五之氣，主客氣都為陽明燥金，燥熱之象也明顯，臨床多見脈象浮弦，陽明不降，冬脈不藏，故多用【三因方】蓯蓉牛膝湯（蓯蓉、熟地黃、牛膝、當歸、白芍藥、木瓜、甘草、烏梅、鹿角、生薑、大棗）作開路方，以便陽氣更好地降、闔。

    4.目前一些膏方的服用是不講究時間節點的，甚至出現了『四季膏方』，而龍砂膏滋的服藥時間是有講究的，首先取藥後要伏火，否則容易上火；其次要順應『冬至一陽生』的思想，當然也不必拘泥於就在冬至這一天，如天氣相對冷可以在冬至前服用，如天氣相對偏熱可在冬至後服用，過早服用可能會出現上火症狀。

    5.擅用運氣學說，注重調『天人關係』，以期『必先歲氣，勿違天和』，是龍砂醫家的獨門絕技。2015乙未年，中運為歲金不及，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，2015年初顧植山教授就對2015年運氣特點做過預測，認為上半年寒熱的變化會比較多，冬季會較冷，『寒冬』的可能性大，事實確實如此，但是2015年小雪後寒潮驟降，造成火氣內郁的現象，加之2016年易出現『寒甚火郁』之會，故應注意附子等辛燥藥物使用的量；既往有見過膏滋中附子量400克~500克，2015年的膏滋中見到的熟附片最大量僅見100克~120克。

    6.重視2016年的伏邪之氣。何廉臣【重訂廣溫熱論】云：『醫必識得伏氣，方不至見病治病，能握機於病象之先。』以防患於未然，真正體現中醫『治未病』優勢特色。2016年丙申年，少陽相火司天，厥陰風木在泉，中見太羽水運，歲水太過，氣化運行先天，丙申歲半之前，少陽相火主之，若火淫勝，則溫氣流行。水運太過，少陽在上，炎火乃行，陰行陽化，寒甚火郁之會也。2016年一之氣客氣少陰君火，司天之氣為少陽相火，中運為水運太過。加之2015乙未年為金運不足，炎火流行之紀，五之氣主客氣均為陽明燥金，至小雪交氣後出現大範圍驟然降溫，火氣內郁，近似寒包火，如2016年火邪引動內伏的熱邪，發病將會偏重，正如薛瘦吟嘗言：『凡病內無伏氣，縱感風、寒、暑、濕之邪，病必不重，重病皆新邪引發伏邪者也。』當作未雨綢繆。陳無擇【三因方】中有升明湯（酸棗仁生、熟各半 、車前、 紫檀香、 薔薇、青皮、半夏、生薑、甘草）一方。繆問解此方曰：『是歲上為相火，下屬風木……棗仁味酸平……熟用則補肝陰，生用則清膽熱，故君之以泄少陽之火。佐車前之甘寒，以瀉肝家之熱。司天在泉，一火一風，咸賴乎此。紫檀為東南間色，寒能勝火，咸足柔肝，又上下維持之聖藥也。風木主令，害及陽……薔薇為陽明專藥，味苦性冷，除風熱而散瘡瘍，兼清五臟客熱。合之青皮、半夏、生薑，平肝和胃，散逆止嘔。甘草緩肝之急，能瀉諸火。平平數藥，無微不入，理法兼備之方也。』2015年膏滋方中多取升明湯之意。