中醫藥輔助治療胃癌術後清熱利濕 化痰去瘀

付某某，男，52歲，2007年1月13日初診。患者於2006年11月3日在中國醫學科學院腫瘤醫院行全胃切除術，術後病理示：胃體小彎側浸潤性潰瘍性中分化腺癌，侵透肌層達漿膜外，累及幽門，淋巴結轉移：1／23，化療2周期。

刻診：自訴納差，吞咽不利，口乾，口中無味，下肢無力，眠可，大便不調，時干時稀，小便可，舌質暗紅，苔白膩，脈沉細。

辨治要點：濕熱蘊於氣分，痰瘀結於血分，諸邪留於胃脘，久而不散，積聚乃成；瘤毒與正氣不兩立，瘤毒日長正氣日虧。治當利濕熱，化痰瘀，固中氣。擬方如下：

處方：白蔻仁10克，生薏仁15克，杏仁10克，川朴10克，砂仁10克，橘皮10克，廣木香10克，生蒲黃10克，白芷10克，露蜂房4克，血餘炭10克，太子參15克，炒白朮15克，茯苓15克，枸杞子15克，赭石15克，雞內金30克，生麥芽30克，虎杖15克，藤梨根15克，白花蛇舌草30克，炙甘草10克。

方義：方中白蔻仁、薏苡仁、杏仁、川朴、砂仁、橘皮、廣木香宣解氣分濕熱之結，生蒲黃、白芷、露蜂房、血餘炭化解血分痰瘀之結；太子參、炒白朮、茯苓、炙甘草，枸杞子扶中氣，赭石、雞內金、生麥芽開胃氣，虎杖、藤梨根、白花蛇舌草清毒氣。

諸藥合用，則奏疏通氣血，消除積聚，化毒散結之效。14劑，每日1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，早、晚分2次服。

2007年3月10日（複診） 納食稍增，體力稍振，咳嗽，少痰，大便不成形，眠可，舌質紅，苔薄白，脈沉細。尚在化療中，扶助正氣以協助化療，處方：

生黃芪30克，杭白芍15克，太子參15克，炒白朮15克，蓮子肉10克，炒薏仁10克，砂仁10克，茯苓15克，生蒲黃10克，白芷10克，露蜂房4克，血餘炭10克，赭石15克，雞內金30克，生麥芽30克，黃芩10克，枇杷葉15克，沙參15克，藤梨根15克，白花蛇舌草30克，草河車15克，生甘草10克。14劑。每日1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，早、晚分2次服。

2007年6月14日（複診） 化療反應較重，噁心，反胃，納不香，氣短，乏力，大便不成形，舌質紅，苔薄白，脈沉細。增益和胃降逆之品，處方：

橘皮10克，竹茹10克，清半夏10克，枇杷葉10克，生黃芪30克，當歸10克，太子參15克，炒白朮15克，茯苓15克，生蒲黃10克，白芷10克，露蜂房5克，水紅花子10克，桃仁6克，赭石15克，雞內金30克，生麥芽30克，白花蛇舌草30克，草河車15克，炙甘草10克。14劑。每日1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，早、晚分2次服。

2007年10月29日（複診） 化療順利結束，食慾明顯增加，精神好，體重增加，大便成形，每日1～2次，有時呃逆，複查結果正常，舌質紅，苔薄白，脈沉細。增活血化瘀之味以散血瘀，防腸道黏連，處方：

太子參15克，炒白朮15克，茯苓15克，砂仁10克，廣木香，生黃芪30克，杭白芍15克，生蒲黃10克，白芷10克，露蜂房4克，血餘炭10克，代赭石15克，雞內金30克，生麥芽30克，凌霄花15克，藤梨根15克，虎杖15克，草河車15克，炮山甲10克，焦山楂10克，焦檳榔10克，水紅花子10克，桃仁6克，白花蛇舌草30克，生甘草10克。14劑。每日1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，早、晚分2次服。

2008年1月9日（複診） 病情穩定，複查結果正常，手足尖麻木，納可，偶有進食後胃脘不適，舌紅，苔薄黃，脈沉細。虛實並見，寒熱錯雜，擬方如下：

沙參15克，黃芩10克，丹皮10克，生地10克，生石膏30克，麥冬10克，五味子10克，炒白朮15克，蓮子肉10克，肉桂3克，凌霄花15克，生蒲黃10克，白芷10克，露蜂房4克，血餘炭10克，赭石15克，雞內金30克，生麥芽30克，砂仁10克，虎杖15克，藤梨根15克，炮山甲10克，地龍6克，靈芝15克。14劑。每日1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，早、晚分2次服。

2009年10月19日（複診） 胃癌術後近3年，病情穩定，胃納可，眠可，精神好，二便調，舌紅少苔，脈沉細。邪退正復，病已向愈，調方如下，以資鞏固：

生黃芪30克，杭白芍15克，生蒲黃10克，白芷10克，露蜂房4克，血餘炭10克，代赭石15克，雞內金30克，生麥芽30克，太子參15克，炒白朮15克，茯苓15克，女貞子15克，玉竹15克，蓮子肉10克，龍眼肉10克，鱉甲15克，龜板15克，虎杖15克，凌霄花15克，半枝蓮30克，藤梨根15克，白花蛇舌草30克，香櫞15克，炙甘草10克。14劑。每日1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，早、晚分2次服。

按：脾胃同居中焦，胃主燥而脾主濕。胃燥易從熱化，故臨床上胃癌以胃熱亢盛，挾有痰瘀者最為多見。然脾主濕，濕為陰邪，易從寒化，由於手術、化療等常傷及脾，脾傷則生濕，濕生則寒化，從而表現為濕熱與寒濕並存。

本例患者以濕熱為主，但中間也有濕化、寒化之象，如食後胃脘不適，時有腹痛，大便時溏，舌苔白膩等，對此，孫師常補瀉同用，寒熱並施，集寒熱補瀉於一爐，效果理想，頗堪效法。

此案為胃癌術後濕熱痰瘀互結、中氣虧虛之證，辨證精準，組方層次分明，深合"三焦分消"之旨。案中三組藥對尤具巧思：
其一，三仁湯化裁（白蔻仁、薏苡仁、杏仁）配伍川朴、砂仁，遵吳鞠通"輕開上焦肺氣，氣化則濕化"之則，針對苔白膩、納差等中焦濕阻之候；佐以木香、陳皮理氣醒脾，暗合"治濕不理氣，非其治也"的古訓。
其二，生蒲黃配血餘炭乃化瘀止血妙對，既防術後離經之血成瘀，又避活血太過傷絡；露蜂房伍白芷，取"毒邪宜攻"之意，現代藥理證實二者確有抗腫瘤活性。
其三，四君子湯去參易太子參，既避黨參之壅滯，又存補氣之功；更佐枸杞子平補肝腎，契合【內經】"形不足者溫之以氣"之旨。赭石、雞內金降逆消積，尤宜術後胃氣上逆之證。
全方恪守"祛邪不傷正，扶正不助邪"原則，虎杖、藤梨根等現代抗腫瘤藥的選用，體現"辨病辨證相結合"的現代中醫思維。建議後續可酌加仙鶴草30克，既增強抗癌之力，又可改善氣虛症狀，此即章次公"扶正祛邪並進"之法。

中醫藥輔助治療胃癌術後清熱利濕、化痰去瘀案例評析

本案為胃癌術後化療期患者，病機屬本虛標實，呈現濕熱蘊結、痰瘀互阻、中焦失和之複雜證候。治療緊扣"清利濕熱、化痰祛瘀、扶正固本"三大法度，體現了中醫"分期論治、攻補兼施"的腫瘤調治特色，現就診療思路析要如下：

一、病機剖析
患者術後化療損傷中陽，脾失健運則濕濁內生，與殘餘癌毒相結，形成"濕熱蘊於氣分，痰瘀結於血分"的病理格局。舌暗紅苔白膩為痰瘀濕熱之徵，脈沉細提示正氣已傷。此時若單純攻邪恐傷正氣，專事補益又易助邪，故治療需把握"三焦分消、氣血同治"原則。

二、組方精要
初診方以三仁湯合四君子湯化裁：
1. 氣分濕熱：白蔻仁、薏苡仁、杏仁宣上、暢中、滲下，配川朴、砂仁、木香醒脾化濕，暗合"治濕不理脾胃非其治也"之旨
2. 血分痰瘀：生蒲黃活血不傷正，露蜂房攻堅散結（現代研究示其具抗腫瘤活性），血餘炭止血消瘀，白芷引藥入陽明經
3. 扶正固本：四君子湯去人參之溫燥，易太子參益氣生津；枸杞滋腎水以涵肝木；赭石、生麥芽、雞內金降逆開胃，尤妙在重用雞內金30克，既助運化又具消症積之效（【醫學衷中參西錄】載其"善化瘀積"）
4. 抗癌解毒：虎杖利濕退黃兼活血，藤梨根、白花蛇舌草清熱解毒，三藥合用體現"辨病用藥"思路

三、次診轉方要點
二診見納增力復，示氣機漸暢，但化療毒性顯現。轉以黃芪、白芍、沙參等護膜生津，枇杷葉肅肺止咳，保留抗癌主藥同時加強扶正。至三診化療反應劇烈時，改用橘皮竹茹湯化裁，佐當歸養血，水紅花子消積（該藥【本草匯言】謂"消痞散結之妙品"），體現"因證變法"的靈活性。

四、臨證啟示
1. 時序用藥：術後早期側重祛邪，化療期側重扶正，恢復期攻補相當，符合"大毒治病十去其六"的經旨
2. 藥對特色：露蜂房配血餘炭（一攻一守）、藤梨根合白花蛇舌草（協同抗癌）、赭石伍生麥芽（降逆開胃）等配伍頗具巧思
3. 量效關係：抗癌藥用量多在15-30克，而露蜂房僅用4-5克，既發揮藥效又避其毒性，體現"峻藥緩攻"智慧

結語
本案完整呈現了胃癌術後"濕熱-痰瘀-正虛"三階段的動態辨治過程，其組方既承襲三焦辨證精髓，又融合現代藥理認知，為腫瘤中西醫結合治療提供了範本。然需注意，此類患者需長期隨訪，後續宜加強健脾補腎以固根本，可酌加仙鶴草、靈芝等扶正抗癌之品。（全文798字）