王玉英從肺、脾、肝三髒着手論治痤瘡

北京中醫藥大學王玉英教授出身中醫世家，師從著名中醫學家劉渡舟先生、馬雨人先生等，從事中醫臨床、教學和科研工作數十載，積累了豐富的臨床經驗，精通內、婦、兒、皮膚等各科常見病和疑難雜症的治療，對於痤瘡的治療，也有獨到的經驗和體會，臨床療效顯著。

痤瘡又稱粉刺，是中青年人群中常見的皮膚疾患，以青春期和女性患者較為多見。其病程緩慢，易於反覆，影響患者的生活質量。王玉英在長期臨床實踐中對本病進行了深入研究，認為痤瘡的發病與肺、脾胃、肝等臟腑氣機功能失調密切相關，有諸內必形諸外，因此在治療上必須從整體出發，詳辨患者全身氣血、寒熱、虛實的變化，綜合調理患者體質，使其恢復陰陽平衡。頭面部肌膚氣血通調，痤瘡即愈。從肺、脾、肝三髒着手論治，內外兼治，因人制宜，能夠明顯提高臨床療效，遠期療效亦佳。現將王玉英對痤瘡的認識和治療經驗介紹如下。

【理氣宣肺，解表散邪】

從肺的生理功能來看，肺主氣司呼吸，主宣發肅降，布津於皮毛，故肺其華在毛，在體合皮。肺氣宣降正常，則體表皮膚腠理氣機通達。若素體偏熱，內生之火熱或濕熱上熏顏面，外來之邪氣阻遏肺氣，體表肌膚氣機不暢，鬱積而成痤瘡。正如【素問·生氣通天論】所言：『汗出見濕，乃生痤痱。勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。』此文指出其病因是『勞汗當風』，風、寒、濕邪外襲，汗出不暢，肌腠氣機被郁，久則化熱而發。故熱是痤瘡的表象，而邪氣外束、肌腠氣機不利是導致痤瘡發生的直接原因。此外，從發病的部位來看，根據【內經】『其在皮者，汗而發之』的原則，也應該採用發散之法，因勢利導，使病從表而解。因此，王玉英治療痤瘡時，除了根據患者的整體情況進行個體化的辨證論治外，還重視理氣宣肺、解表散邪之法的應用。

常用的辛溫類發散藥物有荊芥、防風、白芷、蘇葉、蘇梗、皂刺、藿香、佩蘭等；對於體質偏熱的患者也應用辛涼類發散藥物，如柴胡、升麻、浮萍、薄荷、桑葉、蟬蛻、刺蒺藜等。王玉英在臨床中發現，多數患者平時不易汗出，以致邪無出路，因此悟出對發散類藥物應用的要點，在於以服藥後微汗出為宜，且用量宜輕。應用發散類藥物助肺氣宣發肅降，肌膚氣機通調，給在表之邪以出路，使病從表而解，可作為本病的基礎治療之一。

對於少數內熱較盛，平素易汗出的患者，在清內熱的同時，也可酌情少量應用辛涼藥物透發，以免過用寒涼冰伏其邪。此類型多見於青春期，臨床表現為痤瘡色紅，局部腫痛，易起丘疹膿疱，頭髮、皮膚油膩，舌紅，脈滑有力，常伴有口渴喜冷飲，便秘溲黃等。此多屬肺經風熱或者肺胃濕熱之證。治療可用銀翹散加減，內清外透，肺胃有濕熱者還可加清利濕熱之品，如薏苡仁、澤瀉、茵陳、大黃等，導濕熱從二便而出。

【健脾和胃，扶正祛邪】

本治法可用於不同年齡階段的患者。其適用範圍分為以下兩種情況：一種情況是患者素體脾胃虛弱。脾主肌肉，脾虛則肌肉失養，肌膚不榮，且氣虛腠理不固，更易汗出見濕，發為痤瘡；或因脾虛水谷不化，痰濕內生，積聚於肌膚而成痤瘡；或因脾胃氣虛，運化功能減弱，胃腑通降失調，水谷停滯胃中，蘊久則化熱，胃熱上蒸，出現面生痤瘡和其他熱象；另一種情況是患者痤瘡反覆發作，遷延日久，醫者見痤瘡即認為有『熱』而恣用寒涼，苦寒傷胃，而又冰伏其邪，導致痤瘡反覆不愈，這種情況在臨床中經常可以見到。

王玉英認為，以上兩種情況均具有痤瘡反覆發作不愈和脾胃運化功能減退的特點，常見的症狀有痤瘡不紅腫或紅腫不甚，呈囊腫或結節狀，反覆發作，食少納差，不敢飲冷，便溏，手足不溫，或見頭面油垢、痰多、口瘡、胃痛、便秘等虛火症狀。證屬本虛標實，治療當健脾和胃，扶正祛邪，輔以辛溫發散，可用補中益氣湯或香砂六君子湯加減，並加炒三仙、雞內金、萊菔子等消積導滯之品。若見脾胃濕熱，虛火症狀明顯者，加黃芩、黃連、梔子、薏苡仁、澤瀉、白豆蔻、大黃等。

【理氣活血，調肝補肝】

肝主疏泄，調暢氣機，主藏血。因此，肝與人體氣血運行關係密切。如情志內傷，肝失條達，氣機不利，郁而化熱，或肝鬱血虛，沖任失調，氣血不榮於面，熱郁局部而發為痤瘡。此類型的患者以女性居多，且具有情緒異常和內分泌失調的特點。常見的症狀有痤瘡反覆發作，皮損可有丘疹、囊腫、結節並見，或有瘢痕，素心煩易怒或情緒抑鬱，精神易緊張，工作壓力大，眠少，失眠等，或伴有納差、便秘等消化系統症狀。女性患者還可見經前痤瘡加重，乳房脹痛，痛經，月經先後不定期，量少，甚或閉經，多毛，肥胖等，內分泌檢查往往可見睾酮偏高，雌二醇、孕酮水平低下。

治療當從肝論治，理氣活血，調肝補肝，在此基礎上輔以辛溫發散。方用逍遙散加減。熱象重、平時易『上火』者，加丹皮、梔子、黃芩等；血虛症見月經量少、閉經者可合入四物湯、枸杞子、女貞子、菟絲子、杜仲、紫河車等補益肝腎精血之品；血瘀症見舌質暗有瘀斑、痤瘡日久呈結節或疤痕狀、痛經、經行乳脹等加桃仁、紅花、澤蘭、益母草、川牛膝等；氣鬱症見心煩、緊張、脅痛等加香附、鬱金、青皮、合歡花等；納差者可合入六君子湯；失眠者加天麻、酸棗仁、柏子仁、煅龍牡等。對女性患者還應當重視其月經情況，要知道痤瘡可能只是患者內分泌失調所出現的症狀之一，並最好結合現代醫學的檢查作為辨證的輔助資料，治療應順應月經生理周期，注意有無其他疾病，綜合整體情況而遣方用藥。另外，對於閉經、多囊卵巢綜合徵患者的痤瘡，即使無肝鬱症狀，也當從肝論治，以補益肝血為主，輔以理氣活血和發散之法。

【內外兼治，因人制宜】

通過外敷藥物，直接作用於面部皮膚，促進局部血液循環，減輕炎症，修復痤瘡，也是王玉英治療痤瘡的特色之一。王玉英認為，藥物內服與外用各有優勢，內服用藥重在辨證論治、整體治療，外用藥物側重於治標、局部治療。因此，將兩者結合應用可縮短病程、提高療效，特別是對於病程較長的重度痤瘡尤為適宜。常用的外用藥物有白芷、白芍、白僵蠶、白附子、白茯苓、生石膏、玄明粉、桃仁、川芎、薏苡仁、生牡蠣等。將諸藥物研末，用溫開水調成糊狀，敷於面部，1小時後洗淨。外用藥物集寒涼清熱、辛溫發散和活血散結之藥於一方，並根據具體情況確定和調整各類型藥物的劑量比例。

【靈樞·師傳】云：『告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦。』王玉英繼承和應用了【內經】的這一學術思想。她常說，治病必須治人，治人必不能忽視患者的生活習慣和方式。尤其是對於痤瘡這種與生活方式和習慣密切相關的疾病而言，更應該重視。因人制宜不僅體現在為患者處方用藥的過程中，也體現在給患者的醫囑中。如告誡患者慎食肥甘厚味、辛辣炙烳之品；對於愛使用化妝品的患者，囑其勿過度使用化妝品，並於臨睡前卸妝清水洗淨臉；對缺乏運動，不易汗出的患者，囑其加強鍛煉；對因減肥或睡眠時間少等導致內分泌失調而產生痤瘡者，倡導健康的生活方式；痤瘡與情緒因素相關者，常對其進行心理疏導，勸其保持樂觀的情緒，移情易性等。通過這種有針對性的醫囑，調節患者的生活習慣與方式，對於治癒痤瘡、防止復發起到重要的作用。

【典型病例】

病案一

王某，女，29歲，從事銷售工作，2010年1月14日初診。主訴面部痤瘡反覆發作一年余，失眠近半年。現痤瘡以唇周、兩頰較多，疹色紅，白頭粉刺，有少量囊腫，經前痤瘡加重。平時工作壓力較大，精神緊張，失眠，多夢。大便偏干，三天一次。月經周期、量、色均正常，末次月經2009年12月19日。納可。體質可，舌尖紅，苔白微黃略厚，脈滑有力，手涼。證屬肝鬱化熱、氣滯血瘀。治療當疏肝理氣、清熱活血、養血安神。處方以丹梔逍遙散加減：丹皮10克，梔子10克，醋柴胡6克，當歸20克，生白朮12克，茯苓20克，甘草6克，萊菔子30克，生山楂20克，酸棗仁30克，柏子仁30克，天麻30克，鈎藤15克，刺蒺藜15克，生龍牡各30克，薏苡仁30克，僵蠶15克，蟬蛻10克，丹參20克，7劑，水煎服，日1劑。

二診（2010年1月21日）：痤瘡減輕。昨日行經，既往經前三天痤瘡加重，而本次服藥後經前無新痤瘡長出。本周大便通暢，日一次。睡眠好轉，仍不實，晨起疲乏。舌紅潤，苔白，脈滑。手涼好轉。行經期間，治療當多佐以活血調經之品，除舊生新，以利於氣血條達。前方去萊菔子、蟬蛻，加益母草12克，熟地15克，川芎10克，7劑，水煎服，日1劑。

此後仍以前方加減治療1月，至2010年2月20日月經來潮，痤瘡基本消失，經前亦未有新的痤瘡出現。面色紅潤光澤，眠好，大便通暢。數月後介紹其友人來診，言痤瘡未復發。

病案二

李某，男，22歲，某高校學生，2009年3月7日初診。面、頸及胸背部痤瘡反覆發作七年。迭經中西藥物治療（中藥治療以清熱為主），效果不明顯。現痤瘡囊腫、結節狀並見，並有瘢痕，局部不紅不痛。頭面部油多，不易汗出，飲水少，且喜冷飲，但飲後腹脹，納可。咽中常有白色泡沫樣痰，喜吐唾沫。夜睡磨牙，多夢。小便色黃，大便正常。體偏瘦，面白少華。舌胖大質紅，苔白微黃水滑，脈沉滑。證屬脾胃虛弱，中焦不運，食積、水飲內停，寒熱錯雜。初診治療以清熱利濕為主，輔以發散。處方：銀花12克，連翹12克，黃芩9克，柴胡15克，茵陳15克，薏苡仁20克，甘草6克，丹皮10克，赤芍10克，清半夏15克，陳皮10克，山楂12克，防風6克，皂刺5克，生薑五片，5劑，水煎服，日1劑。

二診（2009年3月28日）：服前方5劑後見效，又自服5劑。現痤瘡較前好轉，囊腫消去一部分。痰仍多，小便轉清，大便偏稀。舌淡胖，苔白水滑。此為熱已清，本虛之象漸顯。治療當健脾胃，辛溫發散，透痤瘡外達。處方以補中益氣湯加減：生黃芪15克，白朮12克，升麻9克，柴胡6克，茯苓15克，黨參12克，甘草6克，白芷9克，蘇葉9克，荊芥9克，14劑，水煎服，日1劑。囑服藥後若痤瘡加重，可不必擔心，繼續服用。

三診（2009年5月21日）：服上方10劑後電話告知，新發痤瘡較多，似有加重的趨勢，但痤瘡從長出到成熟時間明顯縮短，且多為小的痤瘡，大的痤瘡不再長出。囑續服前方。至2009年5月21日來診，無新的痤瘡出現，面、頸及胸背部舊有的痤瘡基本消失，僅剩下瘢痕和痤瘡消退後的紅斑。已不吐唾沫和痰，眠好。近日胃納不佳，小便又黃。仍以昇陽健胃為主，兼以活血化瘀消斑。處方：升麻6克，柴胡6克，白芷6克，黃芪10克，白朮12克，山藥15克，荷葉10克，丹皮10克，益母草10克，山楂10克，甘草5克，7劑，水煎服，日1劑。

四診（2009年5月27日）：胃納轉佳，余症同前。考慮到紅斑與瘢痕的消退非一日之功，故囑其續服前方半月，並服香砂六君子丸三個月以鞏固療效。

2010年8月與患者偶遇，見其痤瘡基本消失，紅斑不明顯，僅剩下少部分瘢痕未消退。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)