柴瑞霭中医急诊要坚持中医思维

柴瑞霭，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家。2016年在北京中医医院顺义医院急诊与重症医学科成立柴瑞霭名医工作室。曾参与2014年 “中医药治疗登革热诊疗方案”的制定和重病会诊。同年参与制定“中医药治疗埃博拉出血热专家指导意见”等。治学渊源灵素，旁及各家，并传承其父柴浩然的学术思想，擅治外感热病、急危重症及疑难顽怪病。

“在急诊中，中西医各有其优势，也应各占一席之地。但目前，在很多中医院，中医急诊只是一些西医的急救措施加上中医的一些急救成药如安宫牛黄丸等，坚守中医理法方药用药的少之又少，这种中医急诊阵地缩小、优势萎缩的现象，是值得深思的。”对急危重症有丰富诊疗经验的中医专家柴瑞霭对记者说。

中医在急诊中的作用不可忽视

自古以来，中医药防治急危重症和急性外感热病（急性传染病）的效果和优势是毋庸置疑的。在中国疫病史上，许多次疫病流行因中医的有效防治，都在有限的地域和有限的时间内，控制了疫情的蔓延，从来没有发生过像西班牙大流感那样，一次就死亡上千万人的惨剧。这都要感谢充满智慧的祖先和中医药。东汉末年的寒疫，使张仲景确立了六经辨证体系，拯危重于顷刻，救黎民于水火。明末清初吴又可在瘟疫盛行时代创立温病学，著成《温疫论》。而后治外感热病大家辈出，如叶天士、吴鞠通、王孟英、薛生白，创立卫气营血及三焦辨证体系。

就拿新中国成立后的几次流脑来说，中医的疗效也都达到很高水平，中医并不因无微生物学说而束手无策，这一点大家有目共睹：1956年夏秋石家庄流行乙脑，中医诊为“暑温”，主以清暑泄热的白虎汤，将疗效发挥到极致；1957年北京流行乙脑，中医辨为“湿温”，当时著名老中医蒲辅周制定“通阳利湿”治则，疗效高达90%；1958年广州流行乙型脑炎，邓铁涛亦参加救治，中医辨证为“暑热伏湿”，依此制定治疗原则，治愈疗效亦高达90%。

柴瑞霭的父亲柴浩然早年坚守工作在基层，在上世纪50、60年代，在缺乏西医支撑的情况下，单纯中药治疗急性外感热病和急危重症，效果也很好。如治急性阑尾炎患者，用一剂大黄牡丹皮汤肿消痛解；治疗一个宫外孕患者，从“内崩”“积聚”论治，免于手术之苦。对于流脑、病毒性痢疾，用中医药疗效皆佳。柴瑞霭说：“这些是我亲眼所见和亲身阅历，所以我对中医治急症的疗效是非常肯定的。2003年春爆发SARS，中医发挥了不可替代的作用。”

中医急诊阵地正在缩减

虽然历史上治疗急危重症大家不绝于世，但是不得不承认，目前中医治疗慢性病的优势仍然保存，但治急危重症的空间却越来越小。

“针对这一现状，很多人都认为中医在急诊的作用不大，急诊主要还是靠西医。这是一种误区。中医在急诊中疗效不容忽视，过去是，现在也仍有很好的疗效和很大的潜力。造成这种弱化的原因是多方面的，作为一个长期在基层工作的中医，一个现在经常亲临急诊一线的医生，我对此是深有感触的。”柴瑞霭说。

现今分科过细不利于全科医生和整体思维的发展。慢性病病程较缓，病机相对稳定，临床上可分型论治，过细的分科不太影响中医对慢性疾病的治疗，而急危重症病情较重，变化最速，救治上常需整体把握，辨证论治。由于当前分科越来越细，割裂了中医整体思维，中医急诊的优势和疗效没有被发挥出来。

现代科技对中医急救冲击很大。一百年来西方文化科技的传入，在推动中国取得划时代进步的同时，也给中国传统文化、科学带来了巨大的冲击。本来中医和西医两种医学体系，各自都有着完备的理论和技术体系，本应该各自按照自己的自身科学发展规律，在中医急诊治疗中优势互补，互相配合。但在现代科技的冲击下，一些人产生了重西轻中和“以西律中”的倾向，使中医学一定程度上被西化，不能完全遵照中医自身发展规律教学、临床、科研等，失去了它本来不可替代的特色和优势。

中医临床上失去了整体辨证思维，在治疗急性外感热病和急危重症方面没有了平台，其优势在弱化，范围在缩小，中医不能发挥治疗急危重症的优势不言而喻。

柴瑞霭说：“中医若不能很好地发挥它的优势，就会逐渐淡出人们的视野，进入被遗忘的角落，尽管中医治疗急危重症的理论体系完整，经典原著还在，但她逐渐退出了这个平台。缺少能掌握辨证施治和娴熟临床技术的人，还能被公认吗？中医急症能不走下坡路吗？”

中医急诊要坚持中医思维

急危重症发病特点是发病急，病情重，传变快，稍有延误，危象立呈，因此中医认为治疗急危重症及急性外感热病，都离不开中医的整体思维。坚持用整体的科学思维方法治疗疾病，把人看作是一个有机的整体，并重视人与自然的统一。

柴瑞霭说，他曾在长夏会诊一例西医确诊的流行性乙脑，病程四天，患者高烧不退（体温40℃），面色潮红，嗜睡明显，时有抽风，神智烦躁，身拘急没有汗，舌红苔白，脉浮弦数，右寸小紧。根据当时酷暑炎热的气候特点，认为盛夏炎热，天暑下迫，地湿上蒸，贪凉露宿，而致暑湿挟风，寒束暑闭，迫及心营，方用《温病条辨》新加香薷饮合《外台秘要》紫雪丹加味（香薷10克，扁豆花12克，厚朴10克，金银花20克，连翘15克，羚羊角粉5克，钩藤12克，白僵蚕10克，紫雪丹3克），1剂热退，转危为安。急症的治疗，若辨证准确，效果就立显。

2014年广州夏秋季流行登革热，9月下旬柴瑞霭赶赴广州第八医院，共同制定“2014年版广州登革热的治疗方案”，并且深入病区对危重患者进行会诊，柴瑞霭所在的治疗组据广州8～9月仍高温多热，暴雨不断，蚊虫滋生的特点，认为此登革热发病特点以暑湿或暑兼寒湿最多，暑热、湿温次之。柴瑞霭所在的治疗组会诊的5例患者分别诊为：案1暑兼寒湿，用新加香薷饮加藿香、佩兰合三仁汤；案2暑热迫营兼湿热挟滞，用透热转气法合升降散、保和丸；案3暑热挟湿，用升降散加银花、连翘、荷叶合通腑泻实、疏化中焦药物；案4暑热后期，余热不清，用薛生白五叶芦根汤加味；案5暑热伤脾兼热入营血，用甘淡养脾、益气护阴法合清气透营、凉血止血法。5例患者中4例次日早晨体温正常，1例次日早晨体温明显降低，傍晚体温正常。显示了中医在急性外感热病中的优势。

通过多次参与会诊，柴瑞霭体会到，西医虽在疫病防治中发挥了积极作用，但也有一定局限性。西医的方法主要着眼于登革热和埃博拉病毒，首先是将病毒从病体中分离出来，再研究针对它的药物，或制造能杀死或灭绝病毒的疫苗。这种理念面临两个挑战：一是病毒在疾病的传播过程中变异太快，我们的研究跟不上；二是在体外试验中把能杀灭病毒的药物用于人体，总是有这样或那样的副作用。

中医把着眼点放在患者本身，也就是将如何杀灭埃博拉病毒转化为如何救治因感染埃博拉而患病的人，针对人体感受疾病所表现出的证候，用辨证的思维推演病机，制订治则，以不变应万变，减轻机体反应，极大调动人体抗病能力和自愈能力，使疾病获得痊愈，如此把防治疫病复杂的问题简单化。柴瑞霭强调，在救治急性外感热病患者时，要注意把握参合天时，注重季节，审时度势，知常达变，可出险入夷。急危重症在临床中瞬息万变，故一定要抓住病机变化的一瞬间随证应变，否则治疗的时机就会转瞬即逝。因此，在面对急危重症时，重抓主证，他推崇经方之剽悍迅猛，药专力宏，每使沉疴顿起。

所以，急诊医生要多临床，勤思考，坚持中医思维，增强信心，而信心来源于见多识广，随着积累增多，对病机的认识更加清晰，辨证更为准确，熟能生巧，心中有一些章法，面临压力和紧急时，也不会慌乱，心中的定力较大。

我们期待中医治疗急危重症和急性外感热病的新模式、新机制，多成立急危重症中医工作室、工作站，真正实现中西医优势互补，将中医治疗急危重症和急性外感热病的优势发挥到极致。