張磊基於『既病防變』論治慢性肝病

河南中醫藥大學張磊教授，業醫近七十載，為第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。他治學嚴謹，醫理純熟，汲取【內經】【難經】之精華，深領【傷寒論】【金匱要略】之奧旨，醫德高尚，醫術精湛。筆者有幸跟從張磊學習，深感他對經典運用之純熟、機變、靈動。下面談談他是如何運用『既病防變』思想來指導慢性肝病的治療。

【『既病防變』思想的淵源】

『既病防變』是中醫學『治未病』思想中的一個重要方面，其理論淵源於【難經·七十七難】，文曰：『所謂治未病者,見肝之病，知肝當傳之於脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。』這一理論的基礎是五行學說，因肝屬木，脾屬土，木能克土，其本意為肝病最易傳脾，在治肝的同時，先調補脾氣，使脾氣充實，不受邪侵。此文指的是既病防變，就是疾病發生以後，及早診斷、治療，還要根據疾病傳變規律，預測可能傳變的臟腑，提前干預，防止疾病進一步傳變。【素問·刺熱論】云：『肝熱病者左頰先赤……病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。』【金匱要略·臟腑經絡先後病脈證第一】曰：『夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。』以上條文從人體內部臟腑相關的整體觀念出發，闡明了臟腑疾病相傳規律，強調『治未病』，論述了未病先防、已病防傳及整體調治的治療大法，充分體現了既病防變的指導思想。正是由於慢性肝病前期症狀不顯著，人們容易麻痹大意，最終導致無法挽回的結局，所以慢性肝病的治療是一場漫長而持久的戰役，預防肝硬化、肝癌的發生也就成了這場戰役的重要目的。

【對慢性肝病的認識】

中醫學雖無慢性肝病病名，但根據其臨床表現及特點，當屬中醫『脅痛』『黃疸』『臌脹』及『積聚』等範疇。【素問·藏氣法時論】：『肝病者，兩脅下痛。』【金匱要略】：『額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏。』這些條文的論述可能是對肝硬化失代償期所產生的食管胃底靜脈曲張破裂出血的描寫。【諸病源候論·水蠱候】：『此由水毒氣結聚於內，令腹漸大，動搖有聲…名水蠱也。』水蠱可能是對肝硬化腹水的描述。肝在五行中屬木，自然界中應春，應風，風性善行數變，風為百病之長，故肝病發病急而且變化多端。人身血液之貯藏與調節，筋骨關節之屈伸，脾胃之氣的升降出入，精神情志之調暢，目之視物明暗等，無不與肝之生理功能密切相關。而纏綿不休、久治難愈者則屬於慢性肝病。這裡所說的肝，不僅是一個解剖概念，更重要的是一個功能活動系統。

【對慢性肝病的調治】

現代醫學所稱的慢性病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、脂肪肝、原發性肝癌及代謝性肝病等肝病都歸屬於慢性肝病。張磊賦予『既病傳變』思想貫穿臨床，以具體措施，有預見性地進行調理，防止其病情進展。具體表現在以下幾個方面。

生活飲食調養

在張磊的門診上，常見到大量的乙型肝炎病毒攜帶者、脂肪肝、酒精肝及輕度的肝纖維化患者，這些患者是以他病而就診，只是在詢問病史中無意提及，平時未出現不適症狀。張磊常在治療主病的同時兼顧之。主要是糾正不良生活習慣，如戒煙酒，少熬夜，暢情志，適當運動。例如脂肪肝是一種波及面較廣、危害性較大的疾病，其晚期的治療一直是醫學的難題，患病的早期甚至中期階段通過飲食和運動是可以預防或完全治癒的。張磊常告誡患者對待疾病要從戰略上藐視，戰術上重視，這樣讓患者認識到雖然是患了這種遷延纏綿的疾病，但仍有戰勝疾病的信心，仍然可以不住院甚至不吃藥就能把病控制在理想狀態。因此大多數患者能夠心情愉快地接受干預治療，依從性較好。

精神情志調養

人的精神情志活動過度，可傷及相關的臟腑而發病。肝主疏泄，有調暢氣機的功能，而氣機通暢、氣血暢達關係到人的精神狀態的舒暢開朗，故肝與情志活動關係尤為密切。故情志抑鬱致肝氣鬱結，橫逆犯脾，脾失健運，氣血不暢，瘀阻肝絡，日久成疾。因此情志過度均可傷及肝之疏泄功能。【靈樞·本神】提出養生要調攝情志活動，『和喜怒』『調剛柔』是『形神並養』的養生原則。【素問·上古天真論】提出：『恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來……是以志閒而少欲，心安而不懼，形勞而不倦。』將調攝精神列為養生的主要內容。

四時季節調攝

【素問·四氣調神大論】曰：『夫四時陰陽者，萬物之根本也……逆其根，則伐其本，壞其真矣。』張磊對慢性肝病的治療還非常重視季節性，因人與大自然是一個整體，肝應春，春天萬物生發之際對肝病患者影響極大，所以要知常達變。

藥物治療調理

張磊在治療慢性肝病過程中，博採眾家之長，循古而不泥古，不拘泥於一方一藥。明於辨證，非常重視患病的『人』，也即個體差異。他常說治病求本，要求病因之本、病性之本、病機之本、病位之本、病體之本。

一般來說患脂肪肝的人體質偏胖，中醫認為脂肪肝常因飲食不節，過食膏粱厚味、酗酒油膩，生濕釀痰，或饑飽失常，損傷脾胃，消化無力。因為過食肥甘厚味易積滯化熱，生濕生痰。濕熱困於脾胃，熏蒸肝膽，影響肝之疏泄，導致脂肪肝等頑疾。因此，張磊治療及干預方法主要圍繞脾失健運，濁邪中阻這個中心病機。方藥選用葦根30克，冬瓜子30克，生薏仁30克，桃仁10克，制半夏10克，陳皮10克，茯苓12克，豬苓12克，澤瀉10克，炒蒼朮15克，炒神曲10克，梔子10克，生甘草6克，日1劑，水煎服。並再三告誡患者慎飲食，勤鍛煉，在疾病無明顯症狀之前，就採取措施，將疾病阻止和控制在萌芽或初期階段，防止其由淺入深、由表及里，或發生臟腑之間的傳變，以最大限度地減輕對身體造成的損害。

張磊注重辨證與辨病，中醫與西醫相結合。對於慢性乙肝患者，他結合西醫診斷及各種生化指標，用中醫基礎理論做指導，取長補短，兼收並蓄，靈活運用自創的輕清法、滌濁法、疏利法、達郁法、運通法、靈動法、燮理法、固元法等方法。例如，證屬肝熱脾濕，濁邪積滯，則用滌濁法，常用藥物有葦根、冬瓜仁、生薏苡仁、桃仁、鬱金、醋元胡、敗醬草、夏枯草、茵陳、大黃、桑葉、竹茹、絲瓜絡等，可隨證變換運用，效果較好。

慢性肝病的病因病機複雜，總的來說，張磊認為不外乎濁邪的瘀滯，以邪實為標、肝虛為本。正虛是發病的基礎，濁邪是致病的外因，兩者相搏，病乃滋生。『正氣存內，邪不可干』，說明了正氣盛衰與發病的密切關係。治療應立足於扶正祛邪，以扶正為主，而以祛邪為輔，做到清熱應務盡，理氣不傷陰，利濕不過劑，破瘀需顧正。守方緩圖，常可取得較好的臨床療效。

總之，『既病防變』在慢性肝病治療中是最為關鍵的階段，在此階段疾病已經發生，雖為萌芽或早期階段，但由於已經患病，機體的防禦已經被突破，疾病已導致機體陰陽失衡、氣機失調，面臨進一步由淺入深、由表及里或發生臟腑之間的傳變可能，如不及時阻止，可造成邪入臟腑，繼而失去最佳治療時間，給進一步治療帶來較大困難，甚至造成不可逆性改變。因此。『防變』是重中之重。而在這個階段，病邪畢竟較淺較輕，只要預防治療得當，病邪也最易被祛除，使其被扼殺在萌芽狀態，從而保護機體不被進一步損害。【素問·四氣調神大論】曰：『是故聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也，夫病已成而後藥之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄錐，不亦晚乎？』此文生動形象地說明病未形成之前做好預防工作，防患於未然的重要性，更進一步說明對於提前預防疾病和能在早期治癒疾病，更能體現醫生的水平和價值。張磊在臨床上善於運用『既病防變』的理論指導治療是非常可貴的。