方病對應關係之思考

•中醫的辨病施治、方病對應並不是簡單地將西醫病理生理改變對號入座，而是運用中醫理論認識現代科學技術方法所觀察到的病理生理改變，探討疾病辨治規律的一種方法。

•辨病指導下的方病對應治療較單純辨證論治更有針對性及可重複性。因此，臨床方病對應和方證對應結合，以病為主軸，總結疾病的辨治規律，探索疾病發生發展過程中各階段的病情特點和相應的治療方法，對中醫臨床具有重要作用。

中醫臨床診治疾病多是根據臨床症狀和病因做出『病』的診斷，在四診合參的基礎上歸納出『證』的概念，然後針對『證』的寒熱虛實，採用自然藥物的陰陽屬性去調整或糾正機體陰陽的偏盛偏衰，使之達到陰平陽秘、相對平衡狀態。『辨證論治』和『辨病論治』，一直是中醫臨床診治疾病的兩種模式，且兩者相互交叉、互為參照。基於『辨證論治』，證形成的病因、病機決定了方藥的選擇，方藥的配伍對應於『證』所包含的病勢、病位、病性的信息和臟腑氣血的複雜聯繫，此種診治疾病的模式稱為『方證對應』。基於『辨病論治』，疾病內在的病理生理變化，即疾病固有的發生發展規律決定着方藥的選擇，方藥的配伍針對疾病的病理生理變化，此種模式稱為『方病對應』。關於方病對應，雖早在【內經】中即有論述，而且現代臨床醫者皆自覺或不自覺地將其應用於疾病的診治，卻少有系統論述。

隨着西醫的迅速發展和普及應用，現代中醫臨床所面對的絕大多數不再是概念模糊、籠統的傳統中醫病名，如胃脘痛、心悸、泄瀉、胸痹等，而是西醫學診斷相對明確、具有特定病理生理變化的疾病。中醫學如何認識這些具有特定病理生理變化規律的疾病，如何發揮整體辨證的優勢去診治這些疾病，提高中醫方藥治療的針對性，成為現代中醫臨床不可迴避的問題。因此，對『方病對應』的歷史發展、臨床應用及其與『方證對應』的差異進行系統梳理甄別，對提高中醫臨床療效具有重要的意義。

『方病對應』的歷史沿革

中醫『方病對應』診療學的基礎是『辨病論治』，其源於【內經】。【內經】中多處提及相關的『病名』，如『痹論』『痿論』『咳論』及『寒熱病』『水腫』『熱病』等，強調明確疾病診斷的重要性。【內經】中針對疾病的治療方藥雖然不多，但多是以辨病論治為主，以方病對應為主要治療模式，如【素問·腹中論】言：『有病心腹滿，旦食則不能暮食，治之以雞矢醴，一劑知，二劑已』；【素問·病能論】言：『有病怒狂者，……以生鐵落為飲』等。這應是中醫『方病對應』治療模式的肇端。東漢末年【傷寒雜病論】中強調病脈證治，注重某個疾病的傳變規律，確立相應的治法和方藥，如太陽病用桂枝湯、麻黃湯，少陽病用小柴胡湯，陽明病用白虎湯、承氣湯，太陰病用理中湯，少陰病用四逆湯等；同時亦有辨病治療的專方專藥，如治療狐惑病的甘草瀉心湯、治療百合病之百合地黃湯等，促進了『方病對應』的發展。東晉醫家葛洪指出，臨床應『分別病名，以類相續，不先錯雜』；唐代孫思邈提倡，『夫欲理病，先察其源』。這裏的『分病別類』『察病求源』，表明當時醫家注重探求疾病的病因病機，注重辨病施治。【千金方】與【外台秘要】，在專病方藥方面較仲景又有發展，如治癭用羊靨（羊甲狀腺）、海藻、昆布方，治消渴用地黃、黃連，治痢用苦參，治夜盲用羊肝等。至宋、金、元、明、清時期，辨證論治得到迅速發展，辨病論治則發展相對滯緩，但亦不乏重視辨病論治的醫家，如宋代陳言的【三因極一病證方論·五科凡例】指出：『因病以辨證，隨證以施治。』清代張璐在【張氏醫通】卷十三至卷十五中列出內、外、婦、兒諸科各病的專方。清代徐靈胎的【蘭台軌範】指出：『欲治病者，必先識病之名，能識病名，而後求其病之所由生。知其所由生，又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然後考其治之之法。』迨至近代，隨着傳統中醫臨床實踐經驗的不斷總結升華，許多中醫臨床醫家重新審視辨病論治的重要性，著名中醫專家岳美中教授曾說：『現代中醫界流傳着一種只重證不重病的錯誤傾向，理由是憑藉八綱的陰陽、表裏、寒熱、虛實所表現的不同症狀，施以治療，就可以解決各種不同的疾患，我認為這是把辨證論治庸俗化了。病是基本矛盾，證是主要矛盾，各有自身的特殊性。』

因此，着眼於貫穿疾病基本矛盾的『辨病論治』及『方病對應』，自古至今皆是中醫臨床治療疾病的一個重要模式，其與辨證不同的是辨證着眼於疾病某階段整體症狀、體徵的綜合，而辨病則注重於疾病內在的病理生理改變。兩者在認知和治療疾病方面，各有側重，不可偏廢。

『方證對應』的局限性

『方證對應』 的核心在於強調臨床治療疾病『有是證用是方』或『一證一方』。中醫的『證』是醫者對患者症狀、體徵主觀認知的概括歸納，主觀認知的能力不同，對同一患病個體症狀、體徵的認知必然會出現差異，因而『證』具有模糊性和不確定性的特點，與『證』相對應的治療便顯得較為靈活，難以統一規範。此外，臨床即使辨證相同，不同醫生因臨床經驗和學術背景不同，也會採取不同方藥治療。臨床用於某一證的方劑常有多首，即『同證異方』；同一方又可用於數個證，即『同方異證』，兩者都能獲得一定療效。『同證異方』和『同方異證』，提示中醫方證關係可能並不是一方一證的對應關係，更多情況是表現為方劑與證候間不同程度的對應，即方證不同程度的關聯。

『方證對應』在一定程度上忽視了中醫辨病。辨病強調疾病內在的病理生理變化規律。臨床上異病同證，治療上往往有很大差異，如胃癌、慢性胃炎、心肌梗死、心絞痛、胰腺炎、膽囊炎等，某一階段都有可能出現胃脘痛，表現為脾胃陽虛證，如果僅按中醫脾胃陽虛的胃脘痛辨證論治，顯然失於寬泛，如遇胃癌或心肌梗死患者，因未得到及時診治，還會延誤病情，甚至貽誤生命。又如高血壓病、更年期綜合症、甲亢等疾病，某一階段都可表現為肝陽上亢證，但卻各有特點：高血壓病易化風化火，更年期綜合症以腎虛為本，甲狀腺功能亢進多易發展為痰氣交結。再者，臨床許多慢性疾病在初期或代償階段，患者可無任何不適症狀，或僅理化檢查出現異常，此時中醫治療因無證可辨，施治亦難。對於上述疾病，中醫臨床如何實踐『方證對應』？顯然，僅滿足於辨證論治、方證對應，不注重疾病固有的病理生理變化，就難以提高治療的針對性和臨床療效，有時還會陷入無證可據、無方可施的尷尬局面。

『方病對應』的臨床應用

『方病對應』重在辨病的基礎上病證結合，將西醫對疾病病因和病理生理改變的認識融入中醫診治疾病的範疇，以提高中醫干預方藥與所治疾病病理生理改變的針對性。病證結合臨床診療模式融合了中醫、西醫病理學和中西醫診療學，體現了疾病共性規律與患病個體個性特徵的結合。有學者提出『因病-因證-因癥結合』的中醫組方模式，強調將辨證論治的用藥與病、症的專藥專方結合起來的遣藥組方思路，與『方病對應』的中醫辨治模式多有相似之處。在傳統中醫臨床辨治實踐中，『方病對應、因證易方』十分常見，如對『腎虛證』的選方，哮喘用金匱腎氣丸、七味都氣丸、參蛤散加減，泄瀉用四神丸，頭痛用大補元煎，眩暈用左歸丸、右歸丸，腰痛用青娥丸，陽痿用五子衍宗丸、贊育丹等。上述方藥的選擇，既有針對『證』的共性，亦有對應『病』的差異。

現代醫學對疾病病理生理的認識，建立在解剖學、病理學、生理學之上，充分利用了現代的先進科學技術方法；中醫學對疾病病理生理的辨證認識則基本源於整體歸納、演繹的思辨，即『黑箱思維模式』。由於缺乏微觀、量化的定位、定性分析，其歸納的證也帶有某種程度的模糊性。因此，中醫傳統臨床的辨證施治在歷史長河中，雖然宏觀模糊的整體認識不斷發展，如傷寒學說、溫病學說、伏氣學說、瘟疫論等，但鮮有如清代王清任建立在解剖和中醫學理論結合基礎上的『血管無氣』『氣虛血瘀』等認識突破，而多是在天人合一、取類比象、演繹歸納基礎上形成的不同認知，難以和客觀的病理變化有機結合。與西醫充分利用現代科學技術方法觀察人體病理生理變化和研發針對性的治療藥物相比，便顯得蹇步緩慢，只能靠漫長反覆的主觀觀察的感性認知，對以往的理論進行完善和補充。

不斷應用西醫學理化檢查和影像學技術，擴大和拓展醫者的診斷視野，認識和分析觀察到的新內容、新現象，是中醫辨病施治、方病對應的一個重要方面。如冠心病，中醫學將其歸屬於『胸痹心痛』範疇。【金匱要略·胸痹心痛短氣病】指出其病因病機為『陽微陰弦』，由胸陽極虛、陰寒痹阻、胸陽失展而致。上世紀60~70年代以前，臨床治療多採用宣痹通陽法或芳香溫通法治療。冠心病的基本病理改變是冠狀動脈粥樣硬化（AS）狹窄、痙攣、血栓形成，與血管內膜增生、AS斑塊形成、血小板黏附聚集、血栓形成等密切相關，和中醫血脈凝澀不通十分相似。上世紀60~70年代以後，郭士魁名老中醫、陳可冀院士等倡導『血瘀』為冠心病的主要病機。在此基礎上，針對冠心病基本病理變化，方病對應，主張以活血化瘀中藥為主進行治療，顯著提高了臨床療效，活血化瘀方藥目前已成為中醫治療冠心病心絞痛最為常用的方藥。再生障礙性貧血，歸屬於中醫學『虛勞』『血證』的範疇。上世紀70年代以前，根據脾主生血的認識，多採用健脾養血法，方選歸脾湯或當歸補血湯加減治療；70年代後，因本病基本病理改變為骨髓造血功能減低或衰竭，有學者將中醫腎主骨生髓的認識和西醫的病理改變有機結合，嘗試從補腎填精為主治療，療效獲得較大提高。現代CT檢查技術，可對腦出血做出明確診斷，有學者根據『離經之血』便是『瘀血』的認識，突破腦出血忌用活血化瘀藥的禁忌，用活血化瘀方藥治療，在解除血腫對周圍組織的壓迫反應，緩解或消除血腫周圍的腦組織水腫，改善腦神經組織的缺血、缺氧及壞死等方面，顯示有優於以往涼血止血治法的效果。

『方病對應』對中西醫結合基礎研究也有一定應用價值。如中西醫病證結合動物模型的研究，在具體疾病動物模型的基礎上，觀察中醫證候特徵及對應方藥的作用特點，複製出既有現代疾病特點，又具備中醫證特徵的動物模型，對揭示中醫病因治病的內涵具有重要意義。直接採用西醫疾病模型，不另外施加中醫的病因造模，動態觀察疾病發生、發展和轉歸過程中中醫證候的演變特徵，此種模式可能更符合臨床。如有學者藉助腹腔注射小劑量鏈脲佐菌素和高脂飼料餵養方法建立2型糖尿病胰島素抵抗大鼠模型，在自然病程下通過其外在表徵及相關實驗室指標的動態變化，觀察分析該模型的中醫證候學特徵，發現該模型隨着時間延長，表現出在氣陰兩虛基礎上，逐漸合併痰濁及血瘀的中醫證候特徵。同時發現益氣養陰、益氣養陰化痰及益氣養陰化痰活血方藥不僅對各階段中醫證候有改善作用，還對高血糖及血脂異常有一定的調節效果，由此推測該模型可能是一個有價值的2型糖尿病中醫證候演變的病證結合動物模型。

綜上，辨病施治、方病對應治療現代醫學疾病，着眼於疾病自身病理和病情演變，可以彌補單純宏觀整體辨證施治的不足，但不應停留在西醫診斷、中醫辨證分型治療或專病專方專藥治療的水平。針對某一疾病，簡單的中醫分型在一定程度上還會掩蓋疾病的複雜性、多變性，引導醫者的思維趨向單一和片面，即病-證-方的線性模式，這會妨礙中醫臨床治療學的發展和療效的提高。中醫的辨病施治、方病對應亦非是簡單地將西醫病理生理改變對號入座，而是運用中醫理論認識現代科學技術方法所觀察到的病理生理改變，探討疾病辨治規律的一種方法。辨病指導下的方病對應治療較單純辨證論治更有針對性及可重複性。因此，臨床方病對應和方證對應結合，以病為主軸，總結疾病的辨治規律，探索疾病發生發展過程中各階段的病情特點和相應的治療方法，對中醫臨床具有重要作用。