【傷寒論】第28條『去桂』應理解為減桂之量

【傷寒論】原文第28條：『服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。』本條頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利，是服桂枝湯或下之之前已存在的證情，從症狀前冠以『仍』字可知。其頭項強痛，翕翕發熱是桂枝證，但無汗，心下滿微痛，小便不利則非桂枝證。然這裏僅提翕翕發熱，當系省略嗇嗇惡寒，淅淅惡風二句，此為省文法。桂枝證特有熱型汗後仍在，即使因其他兼證影響辨證視線，但仍頭項強痛，發熱惡寒兼備，其病屬表無疑。它說明標準的典型桂枝證起着量的變化，發熱，小便不利是太陽經證向腑證過渡的初級階段。

有專家指出，疾病過程各個階段的特點，亦即六經分證的特點，是質的特點。這些分證之間的具體相互聯結即是『傳經』（包括『傳經』『直中』『合病』『並病』等等），情形非常複雜，研究這些相互聯結的特殊性，是十分重要的事情。否則必將導致以六經提綱簡化【傷寒論】的結果，即除六經本證外，其餘具體相互聯結之餘證均被忽視，從而就不能充分暴露疾病的發展過程，也不可能真正理解【傷寒論】的內容實質。

心下滿微痛，小便不利是裏證，但非裏結陽明，或實熱結胸，故下之不愈。汗下之後，其證未變，說明裏氣未傷，病邪未陷，仍可依原有之證候加以分析。本證當是表裏同病，由感邪後，表邪未罷，兼有水飲內停所致。頭痛、發熱、無汗是其病在表；心下滿微痛，小便不利，為運化失職，水飲內停無疑，故可用解表與利水並行之法。

如何二法兼併，用藥兼具二功，這就成為選方用藥的關鍵所在。然而，本條的無汗卻成了即使是桂枝證，亦因無汗一證而去掉桂枝的理由，竟然把桂枝當作止汗之品。為此，【本經逢源】曾指出：『世俗認傷寒論無汗不得用桂枝者，非也。桂枝辛甘發散為陽，寒傷營血亦不可少之藥，麻黃、葛根湯未嘗缺此。』仲景在論述太陽中風自汗的同時，還揭示了種種無汗而運用桂枝湯的例證。如【傷寒論】第57條『傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。』【傷寒論】第276條『太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。』桂枝湯的煎服法，在原文第12條方後云：『上五味，口父 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已，須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停後服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，後服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑。』

仲景反覆叮嚀，再三告示，服桂枝湯意在發汗治病。『仍無汗』說明用桂枝湯取汗不汗，揭示了病情在變化，正當讀者徘徊不定，而陷入『山重水複疑無路』的時候，仲景才一聲斷喝，喝出『小便不利者』五字，方將汗下無功的底蘊，與水氣內停，陽不化氣，津不外達的實質全盤道出，文章到此，才又破涕為笑，而有『柳暗花明又一村』的痛快，使人不禁為之拍案叫絕。仲景提出表裏雙解法，急書桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。意在桂枝減量，並非去掉桂枝。仲景在桂枝湯服法中提出病證猶在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三劑。文中『仍無汗』三字，意在病證猶在，提示更作服，但病情變化，表裏合病，故而桂枝減量，再加茯苓、白朮，起到利水通陽，兼解表邪之功。

【病案舉例】

患者劉某，女，65歲，1988年8月10日初診。反覆外感，繼患腎炎住院治療1個月，出院後頭痛發熱，體溫37.8℃，無汗、納呆，腹脹，小便量少，尿常規蛋白（＋），少量紅細胞，舌淡、苔白膩，脈浮滑。曾用抗生素、中藥調補脾腎之藥多劑無效。刻下之證，數月仍在，難以辨證，莫衷一是，筆者豁然間腦海中閃出【傷寒論】第28條，急書其方，服之其證仍在。思考再三，悟出反覆外感，反覆浮腫，不可去桂，應將桂量減半。藥用桂枝4.5克，白芍9克，茯苓9克，白朮9克，生薑三片，大棗五枚。服藥3劑，遍身漐漐汗出，前症若失。1990年4月無意中見到患者訴其近年不外感，小便通利，多次化驗正常，納眠可，體重增加2公斤。從那時起凡臨是證，桂枝減半，經治患者，效如桴鼓，基於臨床，刻究仲景，故而提出此論。

【分析總結】

由此可見，桂枝去桂加茯苓白朮湯是桂枝湯證起着量的變化，表證比桂枝湯證輕，而又兼併水氣不化的裏證，系由太陽經輸不利影響太陽氣化作用，但又尚未造成太陽蓄水之腑證，故桂枝減量，可由三兩減為二兩或一兩半，加茯苓白朮起到表裏雙解，阻止病情向腑證發展。當病情發展為太陽蓄水腑證，仲景便將桂枝減為半兩，再加豬苓、澤瀉通陽利水化氣解表治療太陽蓄水證。真正去掉桂枝的時候，是太陽蓄水腑證進一步發展，傷及腎陽，形成陽虛水泛，小便不利，浮腫心悸，頭眩身動而無表證，仲景才把桂枝去桂加茯苓白朮湯的桂枝去掉改為附子再加人參，起到溫陽利水治療少陰陽虛水泛之證。從上述三症的病情變化中，悟出仲景的減桂是根據病情的量變而遞減其量，當病情起着質的變化時，才去掉桂枝。

再根據本條證的病機是外有表邪，內有水飲，自宜表裏雙解，如若去掉桂枝是不合理的。按【傷寒論】本例，凡方中有加減法，皆為次要藥或佐使藥，如桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加附子湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯等皆是。桂枝是桂枝湯的主藥，若去桂枝而仍名桂枝湯，於理難通。其次頭項強痛，翕翕發熱，無疑是表證仍在，而且其熱型非桂枝湯莫屬，若去桂枝，將何以解肌發表，通陽利水？尤在涇說的好：『表邪挾飲，不可攻表』，一則說明桂枝湯乃攻表發汗之劑，一則告誡不可單獨攻表，要在表裏雙解的基礎上減桂枝攻表之力，達到表裏雙解的目的，二者不可偏頗。【傷寒論】117條：『燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。桂枝加桂湯方本云：桂枝湯，今加桂滿五兩，所以加桂者，以能泄奔豚氣也。』『加桂』『去桂』的核心，是量的變化。

綜上所述，仲景在主藥量的變化上，是觀其脈證、知犯何逆、隨證治之的具體實踐，是動態體驗的記錄，即研究疾病質量互變之間相互聯結的特殊性的寶貴經驗。所以，學習【傷寒論】要學無字之處，應相互聯繫，不要被字『意』限制思路，切勿誤入文字遊戲之歧途。