從脈氣源流探討痹證

關於痹證的發生，歷代醫家多從榮衛失和、風寒濕三氣雜至、正氣內虛等角度去考慮認識，而從經絡脈氣源流循行的角度考慮、認識痹證發生原因者則鮮有。因此筆者結合【黃帝內經】的學習心得，試從經絡脈氣源流角度來探討痹證，以求正於賢哲。

脈氣源流 脈氣源流最早記載在【靈樞·九針十二原】對五輸穴的描述中：『經脈十二，絡脈十五，凡二十七氣以上下。所出為井，所溜為滎，所注為俞，所行為經，所入為合，二十七氣所行，皆在五腧也。』即古人認為，經絡之氣發源於五輸穴，由五輸穴而出，循灌周身，如環不休。【針灸大成】中予以詳細描述：『所出為井，井象水之泉；所溜為滎，滎象水之陂；所注為俞，俞象水之窬；所行為經，經象水之流；所入為合，合象水之歸，皆取水義也。』

從五輸穴的經氣源流特點分析來看，五輸穴中的井穴位處淺小，如水之源頭初出，似木之萌；滎穴處，經氣則逐漸增大，如水匯涓細之流，似星火燎原之勢；輸穴處，經氣注入輸出，由淺而深，經氣較盛，而如土之敦德載物，升降出入為器；經穴處，經氣暢流迅速，脈氣更盛，暢旺盛大之中而欲含金斂之性；合穴處，經氣則匯聚充盛而深大，如秋水之百川灌海，動而不居。如此，則脈氣經過井、滎、輸、經、合五輸穴，最終『行至肘膝與經脈之血氣相合也』（張隱庵語）。由此可知，循行於五輸穴中的氣血多在肘膝關節處內合於經脈，繼續完成其體內的循行。

痹證 【說文解字】云：『痹，濕病也。』【華佗中藏經】解釋為『痹者，閉也』。【易經通注】中說：『氣不達為病。』因此，廣義上的痹證，應泛指一切痹阻不通之病；而狹義上的痹證則是指風寒濕三氣雜至，痹阻關節所發之病。

對於痹證，在【素問·痹論】中說：『風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也……所謂痹者，各以其時重感於風寒濕之氣也。』此言論述了風寒濕之邪在痹證發生中的重要作用。其後又說『榮衛之氣，亦令人痹乎 ……榮者，水谷之精氣也……衛者，水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。』則闡明了營衛二氣在痹證發生中的作用，即榮衛失於和暢，血氣不充，則筋攣脈痙，風寒濕邪侵入，從而導致痹證的發生。對於痹證的發病部位， 【素問·痹論】多以五臟痹和五體痹劃分，然五臟痹現代多歸於內科雜病，較少從痹立論診治；只有五體痹仍劃歸於肢體經絡病證系統，在臨床上進行治療。然臨床雖有五體痹之分，但證之所見，痹證多發於四肢關節，患者或肘膝，或腕踝，或肩髖等關節出現疼痛、重着等變化，所以從關節部位的自身特點入手探討，將大有裨益。

五輸穴與痹證 肘膝、腕踝等關節，中醫俗稱其為『八虛』『十二節』等。八虛者，【靈樞·邪客】云：『黃帝問於岐伯曰：人有八虛，各何以候？岐伯答曰：以候五臟。……凡此八虛者，皆機關之室，真氣之所過，血絡之所游，邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節，機關不得屈伸，故痀攣也。』即在【黃帝內經】中認為，人體的幾個大關節都是五臟元真之氣所過，經脈血絡所布之處，與五臟氣血的聯繫十分密切，可以代受五臟的邪氣，為五臟的外候；而八虛本身又為關節屈曲之處，體表虛陷之地，其氣血薄弱，腠理疏鬆，易受風寒濕等外邪的侵襲，致使惡血留止、營衛不行，從而發生關節處的疼痛、重着等。『十二節』語出【靈樞·邪客】，是對人體周身十二大關節的統稱，包括了人身左右肩、肘、腕、髖、膝、踝六大關節。【素問·五臟生成篇】云：『人有大谷十二分。』亦是同理。張介賓在【類經八卷·經絡類二十一】注之曰：『大谷者，言關節之最大者也。節之大者無如四支，在手者肩、肘、腕，在足者髁（踝）、膝、腕（髖），四支各有三節，是為十二分。』說明了這十二個關節的重要性。而【素問·五臟生成篇】中則進一步對關節的氣血運行特點解釋為：『此皆衛氣之所留止，邪氣之所客也。』明言其是營衛易受阻滯之處。

綜上可知，人身關節是營衛氣血流通匯聚之處，由於五輸穴多在於十二經脈肘、膝關節以下，其氣與營衛相隨，循行伴合，如微陽之初萌，易損易折，為氣血流注出入的要道。一旦風寒濕外邪欺凌，則微陽弱氣易於傷折，此時受邪如持器受物，易致氣血運行不暢，營衛失職，而與邪氣相合，發為痹證。

由此，我們也可從脈氣源流的角度來探討其治療。如明代徐靈胎在【醫學源流論】中就提出：『人之疾病，由外入內，其流行於經絡臟腑，必服藥乃驅之，若其病既有定所，在皮膚筋骨之間可按而得者，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經貫絡，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力。』認為中藥外用刺激五輸穴中的脈氣運行，使之通貫，不與邪氣合，從而治療痹證，且效果優勝於內服中藥。另外，在【靈樞·邪氣藏府病形】篇說：『滎俞治外經，合治內府。』【難經·六十八難】又說：『井主心下滿，滎主身熱，俞主體重節痛，經主喘咳而熱，合主逆氣而泄。』說明採用針灸推拿的方法，在五輸穴中選取相應的肘、膝、腕等關節附近的滎穴、輸穴等通調氣血，並借五輸穴各自的脈氣特點來調和營衛，通關過節，達到『針石緣而去之』（【素問·五臟生成篇】）的效果，也為痹證治療提供了一條可資借鑑的道路。

脈氣源流與痹證發病機理探微

拜讀尊論，深感閣下於【內經】研究功力深厚，獨闢蹊徑從脈氣源流角度探討痹證發病機理，實為發前人所未發。今不揣淺陋，試就尊論未盡之處略陳管見，以就正於方家。

一、五輸穴氣化理論與痹證發病層次
【靈樞】所言五輸穴氣化過程，實為經氣從生發到歸藏的完整循環。井穴如少陽初生之氣，其病多在皮部；滎穴似太陽宣散之氣，其病多在絡脈；輸穴類陽明轉輸之氣，其病多在肌肉；經穴若太陰運化之氣，其病多在經脈；合穴比少陰歸藏之氣，其病多在筋骨。痹證之深淺，正可對應五輸氣化之層次：皮痹對應井穴氣化失常，脈痹對應滎穴氣滯，肌痹對應輸穴失調，筋痹對應經穴不利，骨痹則因合穴氣化失司。

二、脈氣流注異常與痹證形成機制
【難經·六十八難】闡發五輸穴主治，實已暗含痹證病機。井穴主心下滿，正是手厥陰心包經氣化起始受阻，可致胸痹；滎穴主身熱，乃脈氣流注不暢郁而化熱，可致熱痹；輸穴主體重節痛，系經氣輸布障礙濕濁滯留，可致著痹；經穴主喘咳寒熱，因脈氣運行失度營衛失調，可致行痹；合穴主逆氣而泄，為經氣歸藏失司陽氣不固，可致痛痹。此五輸功能失常，實為各類痹證形成的內在基礎。

三、經氣流注時空觀與痹證辨證
【子午流注針經】揭示經氣運行具有時空特性。寅時氣血注於肺經井穴，若此時關節疼痛加重，當責之手太陰經氣化不利；午時注於心經輸穴，若此時痹痛發作，應究之手少陰經氣轉輸障礙。痹證之"各以其時重感於風寒濕氣"，正可通過觀察疼痛發作時辰，判斷何經五輸穴氣化失常，從而精準取穴施治。

四、脈氣源流與痹證治療新探
歷代治痹多取合穴，如委中、尺澤等，此固為要法。然據五輸氣化理論，行痹當調滎穴以疏風，痛痹應刺井穴以散寒，著痹需取輸穴以化濕。尤當重視原穴與五輸穴配合，【靈樞·九針十二原】言："五臟有疾，當取之十二原"，痹證日久內舍五臟，更當原輸配合，如太淵配經渠治肺痹，太白配商丘治脾痹，方能標本兼顧。

結語：
尊論開創性地將脈氣源流理論與痹證研究相結合，為痹證診治提供了新思路。若能進一步結合【靈樞·經脈】"是動所生病"理論，探究各經五輸穴異常與特定痹證的相關性，或可建立更為系統的"辨經治痹"體系。管見所及，僅供參考，尚祈不吝賜教。