劉嘉湘『扶正治癌』思想之『術』

上海中醫藥大學附屬龍華醫院終身教授、主任醫師劉嘉湘『扶正治癌』學術思想道已明，法已立（見本報2017年1月11日、1月13日第4版）。確立了調護正氣為中醫治療腫瘤的根本大法後，劉嘉湘對如何進行扶正、扶正與攻癌的關係、扶正方藥的選擇等『術』的層面的問題進行了深入探索，逐漸建立了完備的『扶正治癌』方藥體系。

【扶正培本，辨證為先】

在臨床中，腫瘤患者的先天稟賦各有不同，體質也有陰陽的偏盛偏衰。不同的腫瘤，發生於不同的部位，損傷不同臟腑。即使是相同的腫瘤，不同的病期，正氣虛損的臟腑和程度都不盡相同。即使受損的臟腑相同，也有陰陽氣血的差異。而且，不同腫瘤患者的機體反應性亦因人而異，故病人的臨床表現十分複雜。因此，扶正法在腫瘤臨床應用中，必須分清患者體質的陰陽虛實，辨明臟腑陰陽氣血之盛衰，分別採取以補氣、補血、補陽、補陰，以調整失調之陰陽。陰陽平衡則正氣自復。正所謂明代李中梓云：『病不辨則無以治，治不辨則無以痊。』劉嘉湘對腫瘤虛證的辨證，重視臟腑虛損的內在聯繫，思維嚴謹，辨證細膩，選藥精當平和，緊扣病機，平淡之中顯不凡療效。

【治病求本，重在脾腎】

劉嘉湘十分重視整體觀念，認為腫瘤是一個全身性疾病。腎為先天之本，脾為後天之本，正氣強弱與脾腎密切相關。先、後天不足則正氣必然匱乏，特別是年逾四十，正氣漸虛，脾腎功能漸弱之人，最易發生腫瘤。明代張景岳謂：『凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。』惡性腫瘤發展到晚期，經過多種攻邪法的治療，正氣受戕，手術和多次化療易損傷脾腎之陽，放療和反覆化療易損傷脾腎之陰，常常表現一派脾腎兩虛之徵象。因此，在辨證論治時十分強調『治病必求其本』。健脾益腎是劉嘉湘最常用的扶正培本法之一。脾為後天之本、氣血生化之源，脾虛則運化乏權，生化無源。腎為先天之本，內藏元陰元陽，為其他臟腑陰陽之根本。脾氣的健運有賴腎陽的不斷溫煦，在病理上，脾氣虛弱，脾陽不足，日久必傷及腎陽，所謂『五臟之病，窮必及腎』。

【靈活組方，選藥精當】

劉嘉湘審證求因，謹守病機，辨證選藥是其臨床用藥最基本的原則，組方用藥強調顧護正氣，體現其重視人體正氣的學術思想。劉嘉湘有以下幾個組方特點：第一，注意固護胃氣，組方力求平和，切忌藥性太偏，大毒之品攻不宜過，滋養之品補不可膩。第二，注意通滯行藥，常用陳皮以理氣和胃，雞內金、谷芽、麥芽健脾消食。第三，避免濫用化瘀破血類中藥，以防引發出血或促進轉移。第四，重視結合現代藥理研究新成果，選擇既符合中醫辨證，又具有一定抗癌活性的藥物，爭取一藥多用。如生南星化痰之功甚著，其抗癌藥理作用也較明顯，常於方中用30～60克，歷經數十載臨床尚未發現明顯的不良反應；貓人參既有健壯作用，又能治癌性胸腹水；生苡仁既能健脾利濕、清熱排膿，又能抑制癌細胞生長；八月札能理氣散結，又有抗癌作用。在辨證辨病用藥的基礎上，進行針對性選擇藥物，常收明顯的效果。第五，積累了豐富的經驗，用藥精煉，逐步形成許多對藥。

【肺癌治要，顧護氣陰】

肺臟的生理病理特點決定其容易導致氣陰兩虛。【素問·通評虛實論篇】明確指出：『氣虛者肺虛也。』臨床肺臟發生病變也以出現氣的生成不足和氣機失調為主。肺癌患者極易氣虛，出現體倦乏力、氣短、自汗等症狀。肺外合皮毛，又為嬌髒，喜潤而惡燥，易受外邪侵襲，尤其是燥易傷肺，燥邪易傷陰耗液，終致陰傷之變。肺癌臨床特點也決定了氣陰兩虛為常見證候。肺癌多數發現時已經處於中晚期，部分患者長期嗜煙，熱毒蘊蓄，日久傷陰；外感風、寒、燥、濕邪郁久均可化熱，耗氣傷陰；晚期肺癌患者往往出現營養攝入不足、正氣不斷消耗，日久極易耗氣傷陰，尤以氣陰兩虛為多見。

肺癌目前多首選手術、放療、化療及生物治療。肺癌發病隱匿，早期或可進行手術，多切除部分肺體，有形之肺體損傷肺陰亦虧。手術可傷及肺之氣陰，放射線具有熱毒的特徵，放療常致肺陰傷。肺癌患者免疫功能紊亂，易並發感染，尤其是抗生素廣泛應用，導致陰虛的發生。

臨床上，劉嘉湘對氣陰兩虛證的辨別和治療也積累了豐富的經驗，尤其繼承了溫病學派重視舌診的特點。辨舌之潤燥，可驗津液之盈虧。如見肺癌患者舌質紅或紅絳，或有裂紋，苔少或光者，為陰虛內熱；兼有咽燥、乾咳者為肺陰虧虛；兼見口乾、目眩、腰肢酸軟者為腎陰虧耗。如見舌淡胖或有齒印者，則屬肺脾氣虛；另見舌偏紅而體胖，有齒印者，當屬氣陰兩虛之候。舌胖而苔膩者，為脾虛濕阻之證，或先投以燥濕之劑，或治以健脾化濕。

益氣養陰方在四君子湯基礎上加用養陰潤肺之品，如天冬、麥冬、沙參、天花粉、百合等。臨證中，根據氣虛及陰虛的偏重又當有所變通。氣陰兩虛證若以肺陰虛為重，則重用南北沙參、天麥冬等；若以肺脾氣虛為主，則可以用四君子湯酌加生黃芪、山藥等。治肺的同時，要注意金水相生、補土生金等治療的靈活應用，借五行生剋制化之理而促進肺主氣、主治節功能的恢復。

【辨病與辨證相結合】

劉嘉湘認為西醫診斷已深入微觀，但在宏觀把握腫瘤患者的體質方面較為欠缺，通過辨證與辨病的有機結合，才能更好地治療腫瘤。

腫瘤是一種具有獨特病理表現與病理過程的疾病。因此，對於腫瘤的中醫治療，除在中醫理論指導下進行辨證論治外，還可以根據疾病分期、病理變化、細胞類型、腫瘤轉移等情況作為判斷虛實的參考。如對未行化療正氣不虛者，在辨證的基礎上，常酌情用石見穿、石上柏、白花蛇舌草、白英、七葉一枝花等清熱解毒藥，與夏枯草、生牡蠣、海藻、昆布、山慈菇等軟堅散結藥同用以加強祛邪抗癌之力，對正接受化療或正氣極虛者，清熱解毒、軟堅散結之品則應慎用或不用。在接受化學藥物治療時應健脾和降逆藥物，往往可以減少化療所致的胃腸道反應。酌情用益氣補血、溫補脾腎的方藥，防止化療對造血機能的損害，以利於化療得以順利進行而提高療效。放射治療出現陰津耗傷的熱毒症狀，應用養陰生津、清熱解毒的藥物，常可減輕不良反應，提高療效。靶向治療期間不建議應用活血藥物，以防降低療效。辨證與辨病相結合，使辨證更有針對性。

【針灸氣功，皆可應用】

腫瘤臨床中，中藥的應用最為廣泛。但是針灸和氣功，包括情志調攝，對於正氣的恢復都極為重要。劉嘉湘強調，針灸可有效治療癌性疼痛，降低嗎啡劑量。針灸對治療常見的放化療不良反應如外周神經損傷、胃腸道反應、失眠等方面也具有良好療效。採用中藥外敷治療癌性疼痛、惡性胸腔積液、腹腔積液、局部腫塊等都有內服中藥難以替代的作用。以上外治法，可以減輕患者的胃腸道負擔，可行性極高。氣功療法、太極拳可有效調節患者身體氣血的運行，促進患者臟腑經絡的功能恢復，均要積極使用。臨證貴在守『扶正』大法，具體治療方法可不必拘泥。

劉嘉湘『扶正治癌』的學術思想可以自成一體，主要是他深刻領悟了中醫學的精髓，由此指導才能對腫瘤的發病提出與眾不同的創新性認識。『以人為本』的診療體系實質上是對『生命至重』的最佳詮釋；『調護正氣』的扶正大法是保證腫瘤治療中適度治療，避免過度治療的準則；扶正大法既定，則臨床治療自有法度，或內服，或外治，不一而足，但總以脾腎為重，辨證為要，如是達到祛邪不傷正，瘤去人存的理想效果。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)