熊繼柏談四診合參

中醫是怎樣看病的？簡單地講，四診合參、辨證分析和因證選方是中醫看病的三要素，這正是中醫治病的特點與特色。中醫診治疾病，要真正發揮中醫的特點和優勢，就必須按照中醫自身的思維邏輯和方法去進行。這裡先講一下四診合參。

中醫講究望、聞、問、切四診。【難經】曰：『望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。』【內經】云：『見其色，知其病，命曰明；按其脈，知其病，命曰神；問其病，知其處，命曰工。』由【難經】到【內經】，老祖宗已經爲我們定下四診，但是我們在臨床中能不能用、會不會用，這是個大問題。有些人是學而不用，有些人是學了不會用。望、聞、問、切四診無論哪個方面，都是非常重要的。【素問·五藏生成篇】指出：『夫脈之大小滑澀浮沉，可以指別；五藏之象，可以類推……五色微診，可以目察；能合脈色，可以萬全。』作爲中醫，既要善於望，又要善於聞，更要善於問，而且還要善於切，四診合參，缺一不可。

望 診

望診包括望神色形態、望面色、望眼神、望動作舉止、望舌苔、望舌色，這都屬於望診的內容。其中，尤以望神和望舌最爲重要。我們學過很多的望診知識，比如望舌，白苔、灰苔、黑苔、黃苔分別主什麼病？紅舌、絳舌、黑舌分別主什麼病？舌體有胖有嫩，舌質有紫有紅有淡。這些基本的知識我們都學過，但最大的問題是在臨床上會不會用。

30多年前，我接治過一位發熱的患兒，患兒發熱4天4夜，手足發抖，呈昏睡狀態。當時患兒一身肌膚熱得燙手，體溫有40.5℃，兩側扁桃體腫大，並有膿點，西醫診斷是急性化膿性扁桃體炎。患兒未昏迷，呼之能應，停止呼喚就很快入睡，伴手足顫抖，舌絳紅無苔。患兒舌絳紅無苔，提示熱入營分，方用清營湯。1劑藥於4小時內分8次餵完後，患兒就退熱了，再進1劑即愈。當時我就是根據患兒的舌絳紅無苔開的這個處方。這個例子說明望診的重要性，臨床望診切莫小視。

聞 診

【中醫診斷學】上講聞診有兩種內容，一種是聞聲音，一種是聞氣味，而重點在於聞聲音。聽聲音很重要，有些臨床知識是書本上沒有的，需要我們在臨床上不斷地摸索、認識。我經常講學理論不等於會搞臨床，書讀得好也不一定會搞臨床，理論和臨床是有很長一段距離的。因爲病人得病是千變萬化的，不是完全按照書上所說的那樣。比如太陽病一定是頭項強痛而惡寒？少陽病一定是口苦、咽干、寒熱往來、胸脅苦滿、脈弦？這只是一個提綱，張仲景云：『但見一證便是，不必悉具。』

作爲一個中醫，鼻子、耳朵、眼睛都要很靈敏。病人的咳嗽聲、喘息聲，聲音的悠揚、短促、重濁、清長都是不一樣的。鼻炎的患者，一聽就知道是鼻炎，他鼻涕堵塞了鼻道，說話時鼻音很重。這就是聞診所得，關於聞診，在這裡不作一一詳述。

問 診

【中醫診斷學】載有十問歌。假如每個病人我們都是這樣問診，從頭問到腳，病人會覺得你很仔細，但是你的問診並不一定能起到應有的作用。

問診是有針對性的。我在臨床上的問診是很簡單的，第一要抓住主症，第二是善於抓特點，第三是有目的地問。有些病人說不清楚自己的病情。比如有個病人自述頭痛，問他頭痛多久了，他又說自己脖子痛，問他脖子哪裡痛，他又說到自己腰痛，問他腰痛多久了的時候，他又說自己腿麻，等等。這種病人可以講很多症狀，但是往往是不靠譜的。還有一種病人，專門講西醫的診斷，比如有個病人說自己有慢性膽囊炎、慢性淺表性胃炎、腰椎間盤突出、頸椎骨質增生、前列腺炎等等一系列的西醫疾病診斷。所以我們醫生一定要自己清楚，第一要抓住主症，不管病人講多少個症狀，要抓住患者需要解決的主要問題，抓住這個主症有針對性地問。比如對一個頭痛的病人就要針對性地問：『頭痛在哪個部位？』答：『全頭痛。』問：『哪個地方最厲害？』答：『不清楚。』患者不清楚哪裡最痛，就要用手指一個一個部位指著問，總有個地方是疼痛最厲害的，一定要把疼痛的部位搞清楚。再問：『痛了多久了？』答：『疼了蠻久。』問：『蠻久是多久了？』答：『很久了。』有些病人就是這麼糊塗，但是我們醫生要搞明白，一個是疼痛的部位，一個是疼痛的時間。辨清時間以明確是外感頭痛還是內傷頭痛，辨清部位以明確頭痛的六經歸屬，這是很重要的。比如一個咳嗽患者，咳了三個月，要考慮是慢性咳嗽；咳了半個月，要考慮是外感咳嗽。問有沒有伴咽癢，證實是否是外感咳嗽；問有沒有痰，辨別是燥咳、陰虛咳，或痰飲咳嗽、風寒咳嗽；問痰是黃色的還是白色的，辨別是風寒還是風熱咳嗽。這樣三言兩語就很清楚了，這就是問診的奧妙所在。所以，問診是有針對性的，有目的性的，要單刀直入。

切 診

切診主要指切脈，切脈特別重要，切莫把切脈當作兒戲，切脈不是做樣子的。我給大家舉個例子。

我曾診治過一位高熱40℃的病人，病人上午發熱，下午突然進入昏迷。我看到病人後首先就切脈，發現是蝦游脈。什麼是蝦游脈？『蝦游靜中跳一躍』，這是明代李梴和清代陳修園都講過的話。蝦子潛水的時候首先緩慢蜷縮身體，然後突然彈開，在水中快速跳出一段距離，如此反覆。這個脈象就是這樣的，是死脈。我問護士體溫是多少，護士說1小時前是36.8℃，我讓她再次測量體溫，這次是35.4℃。患者的家人求我救他，我開了參附湯，用上好的高麗參30克，附子30克煎煮餵服，患者生命多維持了24小時，直到第二天晚上才死亡。這就是看脈的功夫。如果一個中醫不會看脈，對病人的情況不全面了解，就不知道如何開方，甚至對這種陽衰氣脫的病證，還會錯誤地開出清熱的寒涼方藥，那就是不會診脈的體現。

有次在醫院坐門診的時候，門外推進來一個坐著輪椅的病人，60多歲，咳嗽、氣喘幾個月，舌苔薄白，並沒有熱象，我切脈時卻發現他的脈數大而滑。這個病人的脈象與他的體質和症狀是完全相反的，我懷疑他是肺癌，因爲數大而滑的脈象十有八九是腫瘤，於是我讓病人去做CT檢查以證實我的判斷。幾個小時後CT檢查結果出來證實患者是肺癌。這就是診脈的判斷。

因此，作爲一個優秀的中醫，必須練好望、聞、問、切四診的功夫。