咳嗽、口咸病案二則

  病案一 咳嗽，痰咸案

李某，女，43歲，2014年5月31診。

主訴 咳嗽1個月，1個月前不明原因出現咳嗽，氣短，咽痛等症，在本村衛生室服藥、打針效果不佳，又輸液治療2周，咽痛緩解，余症不除。現咳嗽、深部有痰難咳出，痰咸，口中咸，乏力，小腹墜脹，大便難，舌胖大邊齒痕、苔膩，脈濡。

辨證 濕濁阻肺，腎水上泛。

治則 補腎水，化濕濁，祛痰止咳。

處方 當歸30克，熟地30克，半夏10克，橘紅15克，甘草5克，茯苓30克，百部15克，紫苑15克，白朮40克，杏仁6克，白蔻仁6克，薏苡仁30克，焦三仙各10克，白茅根15克，黃芩10克，桔梗6克。5劑，水煎服。

2014年6月7日二診：藥後見小腹墜脹減輕，大便通暢，痰咸減輕，咳嗽時自覺痰能到咽部，已能咳出，余可。

處方 當歸30克，熟地30克，半夏10克，橘紅15克，甘草5克，茯苓30克，百部15克，白朮40克，杏仁6克，白蔻仁6克，薏苡仁30克，焦三仙各10克，蟬蛻6克，白花蛇舌草15克，桔梗6克。5劑，水煎服。服後無不適，諸症皆除。

病案二：外感後口咸案

湯某，男，24歲，2014年5月4日診。

主訴 口咸，腹脹滿2周。兩周前外感，咽痛，咳嗽，發熱，經治療外感愈，後出現口咸、腹部脹滿，現夜間出汗，陰囊潮濕汗多，煩躁，舌紅苔花剝，脈細。

辨證 陰虛火旺，腎水上泛。

治則 滋陰降火，消水除痰。

處方 熟地30克，當歸30克，半夏6克，茯苓10克，橘紅10克，甘草5克，砂仁6克（後下），黃柏6克，陳皮3克，山萸肉15克，巴戟天10克，五味子5克，麥冬10克，薄荷6克，炒神曲10克。5劑，水煎服。

2014年5月10日二診：藥後諸症皆除，現欲服藥鞏固。六味地黃丸2瓶，中午、晚上各服一次，每次服20粒。

咳嗽、口中或痰味咸，其根本病機就是肺腎虧虛，痰水上泛，外感愈後發作者占多數，臨證一般方選金水六君煎為主。病案一結合脈症加三仁（杏仁、白蔻仁、薏苡仁）化濕濁，用大劑量白朮健脾通便，百部、紫苑、黃芩、桔梗等藥，清肺止咳，諸方藥合用補腎水，化濕濁，祛痰止咳，從而取得佳效；病案二據其脈證可診斷為典型的陰虛火旺，腎水上泛，方選金水六君煎合引火湯加黃柏、砂仁、陳皮等，諸藥共同起到引火歸元、消除痰水之功而取效。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【濕濁咳嗽與腎水上泛證治析微】

案一患者痰咸咳嗽月余，實乃濕濁阻肺、腎水上泛之候。【素問】云"腎主五液"，腎水上泛則口咸痰咸；濕濁困脾則舌胖齒痕、便難腹脹。處方以歸、地補腎水為君；三仁湯化濕為臣；佐以二陳、百部紫菀祛痰，暗合"金水相生"之旨。尤妙在白朮用至40克，健脾氣以運中焦，使水濕得化，腎水得攝，故二診即顯效。

案二雖簡，然外感後口咸，顯系邪傷少陰、腎液上乘。昔張景岳論咸屬腎，此證當參麥味地黃法，滋水之上源以制腎液上泛。兩案皆本於腎，而治有標本之異：案一急則治標，重在化濕；案二緩則治本，法當滋陰。示人臨證須辨標本緩急，同病異治之妙，正在於此。

凡痰咸口咸之證，不可概作腎虛論。須察舌脈兼證，辨其虛實。若舌淡胖潤者，責之腎陽不攝；舌紅少津者，咎在腎陰不斂。今案一苔膩脈濡，故主化濕；設見陰虛之象，又當變通為治。此中分寸，全在醫者審證求因，方不致誤。

【從金水六君煎論鹹味上泛證治樞要】

兩則病案皆以"鹹味上泛"為辨證眼目，此症在【素問·陰陽應象大論】"咸生腎"理論框架下，實為腎水不藏、濁陰上逆之候。然細究其機，又有濕濁阻肺與陰虛火旺之別，二者同源異流，皆以金水六君煎為底方加減，正合"治病求本"之旨。

一、痰咸咳嗽案之濕濁機轉
首案患者痰咸口咸伴舌胖齒痕，乃土虛水泛之明證。脾失健運則濕濁壅肺，腎失封藏則鹹味上泛，形成"脾腎兩虛-濕濁中阻-肺氣壅逆"的病理鏈條。方中白朮用至40克，暗合仲景"腰以下腫，當利小便"之旨，借大劑健脾以斡旋中焦；更妙在三仁湯結構（杏仁、白蔻仁、薏苡仁）之化裁，既開上焦之痹，又滲下焦之濕。白茅根、黃芩相配，取"清金制木"之法，防肝火刑金加重咳嗽。二診加蟬蛻6克尤見匠心，此物輕清透邪，能解久咳之鬱熱，合白花蛇舌草而成"輕可去實"之配伍。

二、口咸陰傷案之火不歸元
次案外感後見舌紅苔剝、陰囊潮濕，顯系溫病餘熱灼傷真陰，致龍雷之火不安其宅。引火湯（熟地、巴戟天、茯苓、麥冬、五味子）與金水六君煎同用，正合景岳"陰中求陽"之法。其中砂仁後下與黃柏相伍，乃封髓丹變局，能納浮越相火；山萸肉、五味子收斂欲散之真陰，與當歸、熟地構成"開闔相濟"之勢。更值玩味者，用薄荷6克疏解鬱熱，既防滋陰藥之壅滯，又暗合"火郁發之"之經旨。

三、金水六君煎運用心法
此方本為景岳治老年痰喘名方，今移治鹹味上泛證，其妙在當歸、熟地滋腎填精，半夏、陳皮化痰降逆，構成"金水相生"動態平衡。臨證需把握三點：其一，痰咸者必佐滲利（如薏苡仁、茯苓）；其二，口咸者當參鎮攝（如五味子、山萸肉）；其三，外感誘發者須兼透邪（如蟬蛻、薄荷）。兩案雖同屬水氣上泛，然前側重太陰濕濁，後着眼少陰虛火，辨證之精微可見一斑。

今人治咳多囿於清肺化痰，遇鹹味上泛之證更當溯本窮源。上述兩案提示：肺腎同治中尤需重視中焦樞紐，蓋脾土健運則水濕不生，胃氣和降則相火不逆。至若外感餘熱傷陰之變證，又當以"存得一分陰液，便有一分生機"為要訣。學者若能參透此中三昧，則於內傷雜病辨治思過半矣。

（註：文中用藥劑量及配伍關係需結合具體證候，不可盲目套用）