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陳無擇【三因方】黃連茯苓湯，本為六丙年歲水太過，寒氣流行、水勝土復所立之方，而細細玩味文中二則病案，一成人，一小兒，發病時、加重時、遷延時、就診時，都不離少陰君火。細讀龍砂醫家繆問對黃連茯苓湯的方解，繆問強調了運氣病機之『寒盛火郁之會』，方義之『專利水清熱』，則黃連茯苓湯之治少陰君火病機，不言自明矣，故用之多效。
乙未年運氣方於內外婦兒諸科疑難雜症，甚至危重症救治中的顯著療效已屢見報端，筆者學用紫菀湯、備化湯等乙未年運氣方於兒科臨床，亦每獲奇效。2016進入丙申年歲首，連遇兩則首診失治的濕疹病案，去年臨床常用多效之方，今卻全然無效，百思莫解。困頓之下，試用丙申年三因司天方之黃連茯苓湯，不意藥到病除，撥雲見日。現將此二則病案記錄於下，附加個人淺薄心得，以期拋磚引玉，通過討論，加深對黃連茯苓湯和三因司天方臨床應用的認識。
【病案一】
趙某，男，59歲。2016年2月11日初診。
患者全身皮疹伴瘙癢兩年。兩年內，患者先後反覆數次門診、住院治療，靜脈及口服抗炎、抗過敏藥物不可計數，外塗醋酸地塞米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏、鹵米松乳膏、爐甘石洗劑等各種中西藥劑，甚至形成靜脈點滴激素依賴，亦曾多方問診於中醫，服中藥近百劑，但均無明顯效果。因聽聞筆者治癒小兒頑固性濕疹，遂來兒科門診求治。刻診患者全身密集黃豆大小紅斑、丘疹，背部尤重，表面多有潰破及大量鱗屑附着，抓痕明顯，全身皮膚乾燥、脫屑，瘙癢劇烈，入夜尤甚，輾轉難眠。舌暗紅，苔黃厚膩，脈滑。診斷：濕疹。
筆者嘗讀顧植山教授臨證醫案，凡症見風疹燥癢者，喜用當歸飲子加味，竊聞同門臨證摹仿，皆多速奏功。筆者去年師法學步，收效甚著，未曾失手。察患者既往病史及刻下證候舌脈，不禁暗喜，此非為營虛衛傷、風熱內蘊之當歸飲子的證何屬？自謂成竹在胸，便從容遣方，期覆杯而愈。
處方：西當歸15克，干生地15克，北口芪15克，炒白朮15克，大川芎15克，白蒺藜15克，西防風15克，制首烏12克，荊芥穗12克，生甘草9克，紫草根10克，土茯苓12克，粉丹皮6克，薏苡仁15克，5劑，每劑水煎成300毫升，分早晚2次空腹溫服，日1劑。
二診（2016年2月16日）：患者述皮疹繼有新萌，此起彼伏，諸症一如既往，未見逆轉，且近日腹脹不適，大便失調。筆者聞已便惑，當歸飲子，屢試不爽，為何此例竟無寸功，莫非辨證失當？
細察患者新疹略帶水泡狀，舌苔較前更加厚膩，脈滑數，酌改用芳香化濕、清利濕熱之自擬方，惴惴然以期改觀。
處方：廣藿香10克，蘇葉梗（各）10克，川黃連6克，白僵蠶10克，淨蟬衣10克，干生地30克，川厚朴10克，制蒼朮10克，薏苡仁30克，綿茵陳15克，西升麻10克，炒枳殼10克，炙甘草10克，嫩青蒿（後下）15克，5劑，每劑水煎成300毫升，分早晚2次空腹溫服，日1劑。同時予淡黃芩、川黃柏、生甘草各30克，日1劑，煎湯放涼冷敷患處一日數次。
三診（2016年2月22日）：患者仍述症狀如故，唯洗劑冷敷暫有些許止癢效果，夜間瘙癢轉為陣發，雖能勉強入睡，但癢甚時仍有驚醒，一夜數次。常規辨證，內服上方，似亦無功。
正愁眉不展時，忽憶顧植山教授講座中曾述及，北宋蘇東坡用偏於香燥的聖散子方治疫效果非常好，但金元以後，用聖散子方多無效，當時劉完素的解釋是『此一時，彼一時，奈五運六氣有所更，世態居民有所變』。前用當歸飲子有效，今則無效，難道也是此一時彼一時？
又再詳加問診，患者2014年（甲午）2月初起皮疹，是歲少陰君火司天；2015年（乙未）5月後明顯加重，時恰值二之氣少陰君火客氣加臨；此時就診，又屬丙申年初之氣客氣少陰君火時段。【素問·至真要大論】云：『謹守病機，各司其屬。』此患皮疹瘙癢，病機十九條云『諸痛癢瘡，皆屬於心』。張介賓【類經·疾病類·一】注曰：『熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬於心也。』三因司天方之黃連茯苓湯為丙年水運太過『邪害心火』所設，尤適用於丙申年『少陽在上』，『寒盛火郁之會』（見龍砂醫家繆問有關黃連茯苓湯之方解）。
道理雖通，但療效究竟何如，未見臨床實例，心中無底，蹀躞不下。然既無方可用，抱着不妨一試的想法，遂處方如下。
處方：川黃連10克，赤茯苓12克，麥門冬12克，車前子(包煎)10克，細通草10克，炙遠志10克，法半夏10克，淡黃芩10克，生甘草10克，薏苡仁30克，廣藿香10克，制蒼朮10克，建澤瀉6克，生薑片3克，大紅棗5克，5劑，每劑水煎成300毫升，分早晚2次空腹溫服，日1劑。
四診（2016年2月27日）：患者喜述幾無新疹出現，瘙癢明顯減輕，發病加重至今年余，首次一覺天明。藥既中的，遂守方再進，予上方續服5劑。
2016年2月29日電話隨訪，皮疹大部分結痂，瘙癢症狀大為減輕。丙申運氣方黃連茯苓湯不負所望，斬獲首功，消其痌瘝，長吾志氣！
【病案二】
趙某，男，3.5歲。2016年2月19日初診。
患兒全身皮疹伴瘙癢兩年余。患兒自2013年9月起全身散在皮疹，隨年齡增加，不輕反重。兩年多來，去過多家西醫院求治，反覆住院治療，效果不顯。目前除外塗各種藥膏暫時可緩解劇烈瘙癢外，即使激素衝擊治療亦無法控制病情發展。患兒家長哭訴，患兒自皮疹後幾未進食過任何蛋白質，肉蛋奶等對此患兒皆屬奢望。因多方求治西醫無效，似已無處尋藥，今首次就診中醫，雖對中醫中藥將信將疑，但見患兒每日之痛苦，實屬無奈，只得一試。
刻診患兒面色萎黃，身形瘦小，全身散發大小紅斑、丘疹，部分融合成片。表面因搔抓多有潰破，流膿流水，瘙癢劇烈。雙手最為嚴重，多處潰破，幾無完好皮膚。指縫、甲縫亦有皮疹滲出膿水，十指指甲全部增厚、變形，甲板渾濁如同灰指甲（筆者於初心頭頗為疑惑，此兒時年尚幼，何染如此嚴重之灰指甲？因好奇問及家長，方知經多家三甲西醫院多次檢查並檢測確診，此並非灰指甲，正乃嚴重濕疹所致）。舌暗紅，苔薄黃膩，脈濡數。察患兒刻下證候舌脈，處當歸飲子加味，似無不當。因而故技重施，信手拈來。
處方：西當歸12克，干生地15克，北口芪9克，杭白芍15克，大川芎9克，白蒺藜15克，西防風15克，制首烏9克，荊芥穗9克，生甘草9克，廣藿香12克，土茯苓12克，炒白朮12克，制蒼朮9克，建澤瀉6克，5劑，每劑水煎成200毫升，分早晚2次空腹溫服，日1劑。
二診（2016年2月24日）：患兒皮疹滲出及瘙癢幾無改觀，搔抓不停，不思飲食，舌尖紅赤，舌苔較前稍厚膩，略黃，舌中部尤為明顯，脈濡數。
當歸飲子治療風疹瘙癢一向神效，此患兒已是近日來第二例用之無效的病案，家長對中醫中藥本抱偏見，如今也未見效，似更增疑慮。當時，案一趙某已經三診開了黃連茯苓湯，然尚未四診，療效未知，但對該方在理論上已經有了印象。於是耐心詢問，患兒2013年（癸巳）9月發病，時值四之氣客氣少陰君火加臨，【聖濟總錄】謂『氣與運同，灼化所居，濕熱相搏』；2014年（甲午），少陰君火司天，『少陰之化熱，若熱淫所勝，即怫熱至，火行其政，民病皮膚痛，……甚則瘡瘍胕腫』；2015年（乙未），歲運少商金，火乘其敝，『宜以苦燥之溫之，甚者發之泄之，不發不泄，則濕氣外溢，肉潰皮坼，而水血交流』。抑或此正該患經久難治，遷延至今，不輕反重之因？此偶然耶，必然耶？
此時就診，恰值丙申初之氣客氣少陰君火加臨時段，於是再予黃連茯苓湯一試。不求應手輒痊，但願減其苦痛。
處方：川黃連9克，赤茯苓10克，麥門冬10克，車前子（包煎）9克，細通草9克，炙遠志9克，法半夏9克，淡黃芩6克，生甘草6克，生麥芽9克，春砂仁6克，薏苡仁15克，生薑片3克，大紅棗5克，5劑，每劑水煎成200毫升，分早晚2次空腹溫服，日1劑。
三診（2016年2月29日）：患兒皮疹大部分結痂，瘙癢明顯減輕，患兒已不再搔抓。家長更是喜極而泣，不知如何表達。
彼時，案一趙某已經四診，其既數劑收功，此兒獲效自當不疑。上方已然見功，理應守方，酌加芳香化濕之廣藿香6克，再服5劑，以固療效兼運脾開胃。
2016年3月2日電話隨訪，家長喜述皮疹結痂，漸與周邊正常皮膚平復，幾無瘙癢，膚色漸變，明顯向正。
【分析與討論】
陳無擇【三因方】黃連茯苓湯，本為六丙年歲水太過，寒氣流行、水勝土復所立之方，而細細玩味此二則病案，一成人，一小兒，發病時、加重時、遷延時、就診時，都不離少陰君火，此何故哉？筆者請教了顧植山教授，細讀了龍砂醫家繆問對黃連茯苓湯的方解：『歲水太過，寒氣流行，邪害心火。此而不以辛熱益心之陽，何耶？按六丙之歲，太陽在上，澤無陽焰，火發待時。少陰在上，寒熱陵犯，氣爭於中。少陽在上，炎火乃流。陰行陽化，皆寒盛火郁之會也。故病見身熱，煩躁，譫妄，脛腫，腹滿等證，種種俱水濕鬱熱見端。投以辛熱，正速斃耳。丙為陽剛之水，故宗【內經】氣寒氣涼，治以寒涼立方，妙在不理心陽而專利水清熱。以黃連之可升可降，寒能勝熱者，平其上下之熱。更以黃芩之可左可右，逐水濕清表里熱者，泄其內外之邪。茯苓、半夏通利陽明。通草性輕，專療浮腫。車前色黑，功達水源。甘草為九土之精，實堤御水，使水不上凌於心，而心自安也。心為君主，義不受邪，僅以遠志之辛，祛其譫妄，遊刃有餘。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆從火化，恐燥則傷其嬌髒，故佐以麥冬養液保金，且以麥冬合車前，可已濕痹，具見導水功能。土氣來復，即借半夏之辛溫以疏土。實用藥之妙，豈思議所可及哉。』
繆問強調了運氣病機之『寒盛火郁之會』，方義之『專利水清熱』，則黃連茯苓湯之治少陰君火病機，不言自明矣。筆者自忖：臨床每遇難治之證，常法常方，百無一效，然施以運氣方，不出數劑輒愈，前乙未年之紫菀湯、備化湯如是，今丙申之黃連茯苓又復如是，五運六氣之高妙，『豈思議所可及哉！』
（責任編輯：高繼明） | 
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