周仲瑛·中醫病機辨證新體系的實踐

•周仲瑛認為辨證應首重病機分析，以病機為核心構建辨證論治新體系，融多元辨證為一體，提鍊形成更為實用、靈活、綜合性強的辨證方法，能夠活化辨證，執簡馭繁。

•病機辨證的基本要素包括病理因素、病性、病位、病勢，並由此構成辨證診斷的『病機證素』。病機辨證的應用要把握病機的層次性，明晰病機複合、兼夾的複雜性，區別病機的同一性與差異性。

•病機辨證以疾病病機為主體制定辨治方案，其內容以病機證素為條目，列有辨證、病性、病位、病勢演變、治法、方藥範例、加減、臨證備要諸項。

【構建中醫病機辨證新體系是臨床的需求】

辨證是中醫學的靈魂，取得療效的關鍵

辨證論治是中醫學臨床診療的基本思路和方法，而辨證是中醫學的靈魂，取得療效的關鍵。辨證體系的形成肇始於張仲景【傷寒論】的六經辨證，歷代醫家經過長期的臨床實踐經驗積累，依據臨床實際的需要，在不同的歷史時期從不同視角、層次逐漸發展和完善。臨床常用的辨證方法包括八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、氣血津液辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證和病因辨證等，不同的辨證方法具有各自的適用範圍和特點, 並相互補充。

近現代以來，中醫學所面對的臨床問題已有顯著變化。由於疾病和證候的複雜多樣，加之醫者水平、學術流派等影響，對同一疾病的辨證方法和辨證分型各有不同，致使證候分類繁多，無法統一，容易機械、僵化，未能充分體現中醫辨證的『圓機活法』和個體化治療的特色與優勢。因此，應重視在傳承和臨床實踐的基礎上謀求理論創新，更好地服務於臨床。

以病機為主線構建辨證新體系的提出

周仲瑛在多年的醫、教、研生涯中，逐步理解認識到最具中醫特色的辨證論治——理法方藥診療體系，原本是機圓法活的一種思辨技能，但如今卻難以與辨證標準化、規範化、量化等要求合拍，雖然已經制定多種病證的診療標準、指導原則、指南、路徑，卻不能求得共識，較難在臨床執行實施，值得人們反思、共商。

周仲瑛由【素問·至真要大論】『病機十九條』得到啟示，認為『審察病機』是辨證論治的前提，『謹守病機』則是論治必須遵守的原則。不同辨證方法的共性在於把握病機，辨證應首重病機分析，抓住了病機就抓住了病變實質，治療也有了更強的針對性。從病機層次解析中醫辨證過程，符合中醫臨床辨證思維認識過程。周仲瑛回顧自身臨證實踐，反覆質疑，逐漸感悟到若能應用病機理論指導辨證，既能反映病情的複雜多樣性、個體性和辨證的靈活性，又可執簡馭繁，以免陷於僵化的固定分型思維，達到活化辨證的目的，充實、完善和發展中醫學理論。由此萌生了以病機為核心構建辨證論治新體系的設想。

由此可見，深刻理解各種辨證方法在臨床應用中的針對性和兼容性，在繼承各種傳統辨證方法優勢的基礎上，融多元辨證為一體，以病機為主線提鍊形成更為實用、靈活、綜合性強的辨證方法，自能活化辨證，起到由博返約、由繁至簡、提綱挈領的作用，藉此可提升應對複雜難治性疾病的診療能力。強調病機在辨證論治中的核心地位，對於真正領會中醫學的原創思維和認知方法，有效地指導臨床實踐，促進中醫學術發展有着極為重要的理論意義和實用價值。

【中醫病機辨證的基本要素】

張景岳說：『機者，要也，變也，病變所由出也。』 病機是指疾病發生、發展、變化的機理。其內涵包括病理因素、病性、病位、病勢，並由此構成病機辨證的基本要素即證候診斷的基本要素，簡稱『病機證素』，交叉組合成為證候的名稱。臨床依據採集的四診信息，要從病理因素、病性、病位、病勢分析病機，從而揭示疾病發生、發展、演變的規律。

病理因素

病理因素是疾病病變過程中因臟腑功能失調所產生的致病因子，又可直接或間接地導致多種病證，故稱之為『第二病因』，應注意與病因的區分。從中醫學理論體系而言，病理因素屬病機概念的範疇。大致包括風、寒、濕、燥、火、熱、痰、水、飲、瘀、郁、毒等。病理因素作為病機辨證的主要內容，其中的風、寒、濕、燥、火並非外感六淫的病因概念。無論是外因或內因作用於人體，皆通過與機體發生一系列反應（邪正交爭）而呈現相應的外在表徵信息，臨證採用取象比類的方法，即可據此分析其病理因素、病位和病性所屬，為治療提供依據。故內生五氣致病，是憑藉『司外揣內』分析推測而知，皆應歸屬於病機之『病理因素』範疇。

病位

疾病的病位主要在五臟、六腑、經絡、表裏，也可在衛氣營血、上中下三焦等。人體是以五臟為中心，配以六腑，通過經絡系統外合五體、五官、九竅、四肢百骸，從而組成有機聯繫的整體，並藉助精、氣、血、津液的作用，完成機體統一的機能活動。因此，辨別疾病病位所屬應以『五臟』為核心。辨識病位不僅要確定五臟所屬，還應進一步分析各臟腑氣、血、陰、陽病機變化狀態，如肝氣鬱結、脾氣虧虛、心血不足、肺陰虧虛、腎陽虛衰等。

病性

病性即病理性質，或病理變化的本質屬性。辨證論治首先要從整體上或宏觀上把握病變之屬性，這是中醫臨證的基本要求。只有準確辨識病性，方可確立基本治療原則和治療方法。疾病的基本病性主要包括陰、陽、寒、熱、虛、實，表現有陰盛陽衰、陽盛陰衰、實寒、虛寒、實熱、虛熱等交叉複合關係。

病勢

在病機分析過程中，辨識病勢是其重要一環。病勢是指病機轉化的趨勢，即疾病發生、發展、轉歸等過程中病情的輕重緩急，或邪正交爭所致的病機動態演變的趨勢。同一病邪可多向轉化，導致多種病邪雜呈。既往對病性之陰陽、寒熱、虛實之間互相轉化、錯雜為患的闡述較多，但對其他病理因素之間轉化規律論述尚少。如濕邪化熱而成濕熱，濕邪得寒而成寒濕，濕郁生痰而成痰濕，濕邪礙氣則氣滯濕阻，濕郁日久則濕瘀互結等；氣滯則有血瘀、水停、濕阻、痰凝、化火等多種轉化趨勢。

【中醫病機辨證的要領】

把握病機的層次性

辨證論治的實質『審症求機，辨機論治』。辨證的過程是對不同層次的病機進行推演、分析、歸納的過程。病機分析大致包括基本病機、病類病機、證候病機、疾病病機、症狀病機等層次，但最終都必須落實到具體的證候病機，才能確定針對性的治法，依法選方用藥施治。

基本病機反映的是疾病發生、發展與變化的一般規律。儘管疾病種類繁多，病情錯綜複雜，而疾病的發生總由各種病邪損傷正氣，使機體陰陽平衡失常，臟腑、經絡、氣血功能紊亂。因此，基本病機大致可概括為邪正盛衰、陰陽失調、臟腑經絡功能失調、氣血失常、津液代謝失常等。病類病機是指一類疾病或一個系統疾病發生、發展、變化的病機，如肺系疾病的主要病機為肺氣宣降失常；心系疾病的主要病機為血脈運行障礙與神志失常；脾（胃）系疾病的主要病機為脾胃的運化功能與升降失常；肝（膽）系疾病的主要病機為肝膽失疏，氣機鬱結；腎系疾病的主要病機為腎不藏精，氣化失司。疾病病機是指某一疾病發生、發展、變化的機理，如痰飲的主要病機為三焦氣化失宣，肺、脾、腎通調、轉輸、蒸化水液功能失職，津液不歸正化；肺癰的主要病機為邪熱郁肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，血敗肉腐，成癰化膿。證候病機是指疾病在某一階段所表現證候的發生機理，如脅痛肝鬱氣滯證的病機為肝失條達，氣機郁滯，絡脈失和。症狀病機是指病人所表現的某一症狀、體徵的發生機理，如咳嗽是由肺氣上逆所致，目赤多由肝火上炎所致。

明晰病機複合、兼夾的複雜性

病機的多元交叉、因果轉化是發病學基礎，反映了不同病理因素之間、不同臟腑之間的病機轉化、傳變規律，是臨床辨證必須把握的關鍵。認識疾病病機的發生、發展、演變、轉歸，便可理解證候的可變性、時相性、交叉複合性，並非是固定不變的程式。

作為辨證診斷依據的病機證素可由單一病機、兼夾病機和複合病機構成。兼夾病機由單個病機組成，是兩種以上的單一病機之間的雜合，雖有主次關係，但無新的質變。複合病機則指兩種以上的病理因素互為因果，膠結和合，形成新的致病特質，促使病勢的演變發展。如瘀熱病機不同於單純的瘀或熱，尚有自身的致病特性。病機若是由兩個或兩個以上的單一病機組成，則要明確其相互關係，如並列、主從、因果、先後等。病機的錯綜複雜具體表現有多病理因素、多病位、多病勢的兼夾和複合。多種病理因素常互為因果，如風火相煽證的病機特點表現為風助火勢，火動風生；濕遏熱伏證的病機特點為熱處濕中，濕遏熱外，如油入面。多病位即指多髒同病，【素問·玉機真髒論】說：『五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。』顯示了臟腑整體觀的特色及病理生理的相關性。如多個病種表現的肝脾、肺腎、肝腎、肺脾或肝脾腎等同病，特別是在急難病證方面的多髒同病探究，對臨床更有重要的實用價值。多病勢即指同一病理因素，可多向轉化，若多因雜呈，則病機轉化更是錯綜複雜多變，因果互為交並，病勢演變多歧。

辨識複雜病機，還應注意『無者求之』（【素問·至真要大論】）。在治療疾病時，要把握病機態勢、病機隱潛等特性，着眼於病機中蘊涵的演變發展趨勢，因勢利導，以提高療效。如系統性紅斑狼瘡病初為風毒痹阻、營血熱盛，易損及肝腎之陰，故治應兼以滋養肝腎。對無證可辨之病，可依據已有的認識，並藉助實驗室檢測指標。如高尿酸血症，往往體檢發現，平素並無不適，可從濕濁瘀阻辨治，予化濕泄濁、活血通絡之劑，濕濁泄化則血尿酸亦隨之下降。【金匱要略·臟腑經絡先後病脈證】篇所述『見肝之病，知肝傳脾，當先實脾』的原則，也體現了辨析隱潛病機的臨床意義。

區別病機的同一性與差異性

同病異治、異病同治是中醫辨證論治特色在臨床的具體體現，而病機的異同是其治療的依據。此意即病同證異者，治法亦當有異，同中求異，注意疾病的個性；病異證同者，治法亦基本相同，應異中求同，把握疾病的共性。

症狀相同但病機不同，故病機有差異性。但不同症狀也可有相同的病機，故病機又有同一性。如【素問·至真要大論】病機十九條中『諸暴強直，皆屬於風』『諸痙項強，皆屬於濕』『諸熱瞀瘈，皆屬於火』等，即同類症狀，有屬風、屬濕、屬火，此為相同症狀中求不同；又如『諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱』『諸腹脹大，皆屬於熱』『諸轉反戾，水液渾濁，皆屬於熱』等，儘管臨床症狀各異，但病機屬熱，此為不同症狀中求相同。同一疾病，由於病機不同，呈現不同的證候，治法方藥各異。如同為痹證，皆由風寒濕熱侵襲所致，亦有風勝、寒勝、濕勝、熱勝的區別，因而類風濕關節炎有風寒濕痹、風濕熱痹、寒熱錯雜的不同。再者，同一疾病，即使證候類同，亦往往同中有異，存在個體特異性。如類風濕關節炎女性產後起病，多兼氣血不足，老年發病，多兼肝腎虧虛。不同的疾病，因病機相同，可見相同的證候，如頭痛、眩暈、中風皆可由肝陽上亢所致；系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、乾燥綜合症、白塞氏病等風濕免疫病，臨床表現肌膚紅斑、赤絲縷紋、舌質暗紅者，可從瘀熱痹阻辨治，用涼血化瘀之犀角地黃湯加味每獲良效。

臨床實踐表明，基於病機的同病異治、異病同治理念，不僅適用於中醫傳統的病證名，還同樣適用於西醫學的病名，只有提高病機辨析的準確性，遣方用藥方可精準，此即【素問·至真要大論】『審察病機，無失氣宜』及『謹守病機，各司其屬』之意，是值得重視的臨證思路和研究途徑。

【中醫病機辨證的具體應用】

中醫病機辨證體系的構建是以病理因素為主導，病機證素為條目，症狀體徵為依據，病性病位為核心，臟腑理論為基礎，多元辨證為內涵，活化辨證謀創新，提示治則為目的，真正體現辨證論治的靈魂。

抓綱帶目，倡建病機十三條

從宏觀整體層面上，根據病理因素的不同特性和臨床表現，結合病位、病性、病勢，周仲瑛倡建病機十三條，即風病善變、寒多陰伏、火熱急速（溫暑同類）、濕性纏綿、燥勝傷津、郁病多雜（氣病多郁）、瘀有多歧（血病多瘀）、痰證多怪、水飲同源、虛多久病、毒多凶頑、疫為戾氣、多因複合（風火相煽、濕熱鬱蒸、痰瘀互結、瘀熱相搏、燥濕相兼、虛實相因、寒熱錯雜等），以此為病機證素主要條目。體現『證』是病機單元交叉組合的客觀現象，能反映病機的動態演變。

突出重點，以疾病病機為主體

病證結合是目前臨床基本診療模式，辨病與辨證相結合是臨床醫療的必然要求。臨證在辨證論治為主導的前提下，還應重視辨病，此包含明確中醫病名和西醫病名，西醫學的病名診斷與中醫學的以證名病應相互聯繫，深化對疾病的認識。辨證治療可補充辨病之不足，辨病則有助於掌握不同疾病的特殊性及發展、轉歸，並結合病的特異性進行處理。因此，中醫病機辨證體系構建應以疾病病機為主體，從宏觀整體層面進一步延伸至具體病證。

病機證素是識別證候的病機要素，通過對症狀、體徵的辨析取捨，提取可供辨證的病機要素組合成證候名，使病機與證候做到有機統一。從臨床實際而言，病機辨證的基本點在於疾病的證候病機。具體實施應以『病機十三條』為綱要，在此基礎上建立每個疾病的病機證素主要條目，制定病證的病機辨治方案，指導臨床應用。

病證病機辨治方案的內容

首先應精練論述該病證的概念、病理要點、臨床特點、治療原則，以助理解與病機證素的相關性。次以病機證素為條目，各條目下列有辨證、病性、病位、病勢演變、治法、方藥範例、加減、臨證備要諸項。為突出臨床實用性，將辨證內容分列為特異症、可見症、相關舌脈三部分，根據『但見一症便是，不必悉具』的啟示，尤以特異症為重點；闡述病性、病位、病勢意在提示辨證的印象；治療部分列舉治法、方藥範例、加減及兼夾病機證素的處理，以供參考應用；並列臨證備要，以加深實踐啟悟；附加病案舉例，學以致用。

以類風濕關節炎為例，病機證素條目有風寒濕痹、風濕熱痹、肝腎虧虛、氣血虧虛、痰瘀互結。風寒濕痹條目下的特異症為關節冷痛、遇寒痛增、得熱痛減；可見症為四肢清冷、關節怕冷、關節拘痛；舌脈表現為舌質淡或淡紅，舌苔薄白，脈緊或遲。病性屬實，病位在肢體關節；病勢演變多為寒郁化熱，而呈寒熱錯雜。治宜祛風散寒，除濕通絡，方選薏苡仁湯，並根據風、寒、濕三者之偏盛加減用藥。

【結語】

中醫辨證體系的研究應突破還原論的線性思維，從治『人和人的病』的視角，建立符合中醫學理念和方法學精髓的診治思維，彰顯中醫認識疾病的原創思維模式，更好地指導臨床實踐，以應對疾病譜的變化，解決臨床新問題，適應社會需求。『審證求機、辨機論治』是靈活應用辨證論治的重要思辨方法，病機辨證所制定的治療方案是提供原則性的指導，並未規定固定的證型、方藥。旨在綜合運用基礎理論知識，通過病機的思辨分析，使基礎理論轉化為臨床實用技能，顯示中醫學實踐性強的特色。

周仲瑛倡議構建病機辨證新體系，能使辨證論治的診療特色從源頭上得到活化，打破目前僵化、教條的辨證分型論治模式，回歸到臨床實踐，走中醫繼承發展、自主創新之路。

（責任編輯：高繼明）