『醫者意也』和『意治』法

  中醫界幾乎都知道『醫者意也』這句名言，它指導臨證具有切實和重要的價值。作爲治病救人的中醫工作者，希望不斷提高診療水平，應該更深刻地理解『醫者意也』的真實含義，並力求付諸實踐。筆者著重從以下兩個方面進行論述，以饗讀者。

  如何深入理解『醫者意也』

  在古今醫著中，『醫者意也』的載論頗多，但又易被某些醫界人士所忽略。它的學術淵源，應該早在【黃帝內經】中就有明示。【靈樞經·本神】記載：『心有所憶，謂之意。』明確提示醫生在診療疾病時要多思考、多辨析。東漢醫家郭玉說：『醫之爲言，意也。』唐初名醫許胤宗曰：『醫者意也，在人思慮。又脈候幽微，苦其難別，意之所解，口莫能宣。且古之名手，唯是別脈，脈既精別，然後識病。夫病之於藥，有正相當者，唯須單用一味，直攻彼病，藥力既純，病當立愈。今人不能別脈，莫識病源，以情臆度，多按藥味。譬之於獵，未知兔所，多發人馬，空地遮圍，或冀一人偶然逢也。如此療病，不亦疏乎？』

  我們從這段引文，可以看到影響後世診療的名句『醫者意也』的本意。從許胤宗所述，了解到『醫者意也』的重要含義是他對診療的高標準、嚴要求。診治疾病，需要醫者精於脈證，多思考，力求方藥中的。關鍵還在於不能以情臆度，未抓住重點就亂開方藥。我個人理解，『醫者意也』是指醫生在精細分析因證前提下，經過認真思辨而獲得的證治概念和處治活法。求意的關鍵是在人思慮，亦即辨證和思考問題的細緻全面。

  古代名家對『醫者意也』也有相當精闢的見解。隋·王通說：『醫者理也，理者意也；藥者瀹也。』其中的『瀹』字，有疏解、調養之意。唐·孫思邈【千金要方】謂：『神存心手之際，意析毫茫之里。』說明醫者應高度精細地診治患者。孫思邈在【千金翼方】中又說：『夫醫道之爲言，實爲意也。』北宋名醫宋綬批評一些『粗工』（指醫技粗劣、不高明的醫生）在診病時往往『肆其臆度，大害生理』，將『意治』和『胡亂猜想、亂開方藥』嚴格予以區分。

  宋綬在給【諸病源候論】整理、撰序時亦明確指出醫生療病，應『究源之微妙，用意之詳密』，提示醫生診病應重視意析，將病證中細小的差別予以鑑識處理。故宋·陳師文在【校正太平和劑局方】提示醫生診病，應『無微不究，無隱不洞』。後世醫家將之視作警語。

  元·曾世榮【活幼心書】強調說：『意者，心之所發也。』這是實施『意治』的必要條件。元·杜思敬【濟生拔萃】指出，高明的醫生能『洞識物理』，在診療疾患時往往能『意之所會，治法以之』，懂得在治病時認真考量病情，圓機活法。在總的治法方面，又須力求在規矩、法度之中。由於『醫者意也』和『意治』的特殊性，它甚至還反映在一些書名中。

  明·丁鳳【醫方集宜】說：『醫者意，意者宜，因名之以集宜。』這是對『醫者意也』的擇優和精選，當然有利於醫者治病救人。另有一部重視『意治』的名著，是明代臨床大家喻嘉言的代表作【寓意草】。他主張在診療過程中，應『一病當前，先以意爲運量，後乃經之以法，緯之以方，【內經】所謂微妙在意者是也』。說明診治病證，當重視『意析』以立方遣藥，當然他也十分重視臨證施治的規範性。明·俞牟【續醫說】則謂：『在診療疾患時重視「意治」，在運用時當遵法而不泥於法，遣方而不盡准其方。』他主張『病萬變，藥亦萬變』，是爲『意治』的重要特色。如此，能讓醫生在複雜多變的病情中，學習和掌握變通的治法，遵循治病的法規。清代著名仲景學說研究者汪琥，曾手著【醫意不執方】，強調醫生診治病證時，處方當根據不同的病情靈活多變。

  從案例看『意治』的重要性

  醫生自古就被認爲是一個崇高的職業。明·陶華【傷寒瑣言】說：『醫者，君子之道也。』故爲醫者應力求以仁心仁術爲宗旨，以治病救人爲目的。金·劉完素【素問病機氣宜保命集】說：『夫醫道者，以濟世爲良，以愈疾爲善。』這是我們醫者必當遵循的職責。清·錢潢【傷寒溯源集】指出：『聖賢立訓之規矩有限，病情變幻之伎倆無窮。』這是對醫生診治疾患所提示的警語。醫生既應力求規範，又須重視思考，善於方治的靈巧多變。這些均屬實行『意治』的基本條件。

  醫道之精微，清·程國彭【醫學心悟】向醫者提出較高的要求。他說：『思貴專一，不容淺嘗者問津；學貴沉潛，不容浮躁者涉獵。蓋以上奉君親，中及僚友，下逮卑幼，性命攸關，其操術不可不工，其處心不可不慈，其讀書明理，不至於豁然大悟不止。』這些話，反映了程國彭嚴謹的治學態度。他的著述對後世學術界和臨床界的影響相當深廣。現舉例如下，談『意治』給我們的啟發。

  據宋·張杲【醫說】記載，宋代權相蔡京苦於便秘，延諸多名醫施治乏效，有人推薦史堪（字載之）往診。史堪在辨證、切脈後，讓侍者去藥店購買二十文錢的紫菀研末給蔡京沖服，大便遂通。蔡京驚問其故。史堪回答說：『肺和大腸相表里，大腸是肺的傳道，您的便秘沒有其他原因，屬於「肺氣濁」。紫菀能清肺氣，故凡屬「肺氣濁」引起的便秘，用之即能通便。』此案的治療，說明史氏在溯因、辨證和治法方面能獨出心裁，堪稱是高水平的『意治』法。

  明代醫學家繆希雍（字仲淳）深究醫理、頗多創見。據其名著【先醒齋醫學廣筆記】記載，太學顧仲恭，遭乃正（他的夫人）之變，復患病在床，延一醫者診視，驚訝而出。醫者語其所親云：『仲恭病已不起，只在旦晚就木，可速備後事。』仲恭聞之，憂疑殊甚，舉家惶惶，計無所出，遂請繆希雍診脈。繆希雍按其左手三部平和，右手尺寸無恙，獨關部杳然不見，諦視其形色，雖尪羸而神色安靜，詢之曾大怒乎。病者首肯，云：『生平不善怒，獨月來有拂意事，惱怒異常。』繆希雍曰：『信哉！此怒則氣並於肝，而脾土受邪之證也。大怒則形色俱絕，而況一部之脈乎！甚不足怪，第脾家有積滯，目中微帶黃色，恐成黃疸。』數日後，病者果遍體發黃，服茵陳等利水、平肝、順氣之藥，數劑而瘳。此屬典型的『意治』法。

  繆希雍分析此案，涉及因、證、脈理和治法。類似的案例殊多，茲再舉一例。據清代名醫王琦爲張志聰【侶山堂類辨】所寫跋語記載，隱菴（張志聰字隱菴）初爲糧道書吏，糧道患癃閉，請醫用藥皆罔效，或薦隱菴。隱菴以補中益氣湯投之，一劑而愈。或問之曰：『人治以降利之藥而不效，子易以升提之藥而效，其理安在？』隱菴曰：『公不見乎水注子乎，閉其上而倒懸之，點滴不能下也。去其上之閉，而水自通流，非其法耶？』隱菴治病，亦精『意治』，其科學思維，令人讚嘆不絕。