溫熱病傳變規律概覽

溫熱病的發生發展規律一般是溫熱邪氣襲表，首先引起衛分證候，繼而按衛分→氣分→營分→血分傳變，逐步深入發展。從這四個層次的發展過程來看，體現了由表入里、由淺入深、由輕轉重、由實致虛、由功能失常到實質損傷的傳變規律。若從病變部位來看，其傳變規律一是由上焦手太陰肺順傳於中焦陽明胃、腸，進而或傳入上焦手少陰心與手厥陰心包，或深入下焦足厥陰肝與足少陰腎。一是由上焦手太陰肺逆傳於手少陰心與手厥陰心包。可以說，衛氣營血辨證標明了溫熱邪氣由淺入深的傳變層次；而三焦辨證則標示出溫熱邪氣自上而下臟腑相傳的順傳與逆傳途徑。因溫熱病的辨治關鍵在於判別溫熱邪氣在衛、氣、營、血四個階段對人體損傷的不同情況，從而確定不同治法，故衛氣營血辨證爲溫熱病的辨證綱領。本文即以衛氣營血辨證爲綱，輔以三焦所屬的臟腑部位，將溫熱病的傳變規律簡要歸納、概述如下，以使讀者對溫熱病的發展過程有一個較全面的了解。

外感溫熱邪氣由口、鼻、皮毛而入，首先侵襲上焦手太陰肺系，【溫病條辨】中統稱爲『太陰溫病』，初起一般先見衛分證候，其證候類型主要有兩種。若邪氣鬱於肺系之表—口、鼻、皮毛而導致衛外失司，則以發熱微惡風寒，舌邊尖紅，脈浮數爲主症，治用辛涼平劑銀翹散，以辛涼輕解，疏透風熱。若邪氣在肺系之表——手太陰肺經，而導致經氣不暢，肺失宣降，則以咳爲主症，治用辛涼輕劑桑菊飲，以辛涼輕解，宣肺止咳。

若太陰衛分證不解，邪氣由表入里，其發展趨勢有兩種：一是傳入太陰氣分；一是逆傳營分。傳入氣分者，因邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭，故見氣分實證，證屬肺熱熾盛，里熱蒸騰，無形熱盛，以高熱大汗，口渴飲冷，喘急鼻煽，舌質紅苔黃燥，脈洪大而數爲主症，治用辛涼重劑白虎湯，以辛寒清氣，泄熱生津。在溫熱邪氣由太陰衛分傳入太陰氣分的過程中，若衛分證未罷而氣分證已起，可導致衛氣同病，治用銀翹白虎湯，以透衛清氣，表里雙解。

手太陰肺的氣分證不解，其發展趨勢有兩種：一是邪氣沿氣分深入而順傳於中焦陽明胃、腸，【溫病條辨】中統稱爲『陽明溫病』。一是邪氣直犯上焦心主或心包而逆傳於營分，即葉天士所說的『逆傳心包』，【溫病條辨】中稱之爲『少陰(心)溫病』『厥陰（心包）溫病』。

在正氣不衰的情況下，上焦太陰氣分證候大多順傳於中焦足陽明胃，而導致肺胃熱熾，里熱蒸騰，無形熱盛之氣分實證，治用白虎湯以兩解肺、胃熱邪。肺胃熱熾之證不解，其發展趨勢有三種：一是熱邪耗氣傷津，導致津氣大傷而發展爲氣分虛證：一是熱邪耗津，導致腸燥便秘，發展爲有形熱結之氣分實證；一是熱邪由氣分而深入營分，或徑竄入血分。

肺胃熱熾持續不解，耗氣傷津，導致熱邪仍盛而津氣兩傷的實中夾虛證，以高熱、大汗、氣短神疲，甚則微喘鼻煽、脈洪大而芤爲主症，治用白虎加人參湯，以辛寒清氣，補氣生津。若其證仍不解，持續高熱大汗，津氣大傷，則可導致氣分虛證。因其津氣欲脫，故以身熱驟退，大汗不止，喘息氣短，倦怠神疲，脈虛欲絕或散大無根爲主症，治用生脈散，以補氣生津，斂陰固脫。若由虛脫再發展而致亡陽，以冷汗淋漓，四肢厥逆爲主症者，治用參附湯以補氣固脫，回陽救逆。

肺胃熱熾不解，耗傷津液，而導致大腸津虧，腸燥便秘，是熱邪從肺胃氣分順傳於手陽明大腸，由氣分無形熱盛發展爲有形熱結之氣分實證。以高熱惡熱，日晡潮熱，大便秘結，腹滿痛拒按，舌質紅苔黃燥或焦燥，脈沉實有力爲主症，治用三承氣湯，以苦寒攻下，泄熱保津，即『急下存陰』。

若邪踞少陽氣分，里熱鬱閉，亦屬氣分無形熱盛之實證，以高熱，口渴，口苦，脅痛，乾嘔，心煩，舌質紅苔黃，脈弦數爲主症，治用黃連黃芩湯，以苦寒泄熱，宣郁透邪。若其證不解而繼續發展，亦不外傳入手陽明大腸而成有形熱結與深入營分、血分兩種趨勢。

營分證的發生，有三種途徑：一是在邪氣猖獗或心氣、心陰不足的情況下，由太陰衛分或太陰氣分逆傳所致，二是由中焦氣分發展而來；三是伏邪自營分而發。其證候主要有熱灼營陰與痰熱蒙蔽心包兩種類型。若熱邪消灼血中津液，導致熱傷營陰，發爲少陰溫病者，以身熱夜甚，口反不甚渴，心煩躁擾，舌質紅絳，脈細數爲主症，治用清營湯以清營透熱，養陰生津。若熱邪灼液成痰或素體痰盛與熱邪相合，而導致痰熱蒙蔽心包，發爲厥陰溫病者，則以身熱灼手，痰壅氣粗，神昏譫語或昏憒不語，舌蹇，肢厥，舌質紅絳苔黃燥，脈細滑數爲主症，治用清宮湯送服安宮牛黃丸，以清營養陰，豁痰開竅。

在溫熱邪氣由太陰衛分逆傳入營的過程中，若衛分證未罷而營分證已起，可導致衛營同病，以身熱夜甚，微惡風寒，皮膚發疹，舌質紅絳，脈細數爲主症，治用加減銀翹散，以辛涼透衛，清營養陰。在溫熱邪氣由太陰氣分逆傳入營或中焦氣分傳入營分的過程中，若氣分證未罷而營分證已起，可導致氣營兩燔，以高熱，口渴，心煩躁擾，舌質紅絳苔黃燥，脈數爲主症，治用加減玉女煎，以清氣與涼營並施。若痰熱蒙蔽心包而兼腸燥便秘，亦屬氣營兩燔，治用牛黃承氣湯，以清營豁痰與苦寒攻下並施。

血分證候的發生，有三種途徑：一是由氣分竄入血分，二是由營分傳入，三是伏邪自血分而發。其證候主要有血熱動血與血熱耗血兩種類型。血熱動血之證，因熱邪盛而動血，故稱爲血分實證。其病變部位在手少陰心與足厥陰肝，是熱邪深入血脈，灼傷血絡，迫血妄行，使血不循經，溢出脈外，以人體各部位出血，舌質絳紫，脈數爲主症，治用犀角地黃湯，以涼血散血。若血熱盛而致熱灼筋攣，則發爲血熱動風，以高熱神昏，四肢抽搐，頸項強直，舌質干絳，脈弦數爲主症，治用羚角鉤藤湯，以涼肝息風。

若暑熱邪氣由氣分內竄血分而致氣血兩燔，肺熱吐衄，以高熱，咳喘，煩躁神昏，咯吐痰血，或驟然吐衄，舌質絳紫，脈虛大而芤爲主症，治用犀角地黃湯合銀翹散，以清透肺熱，涼血散血。若暑燥疫熱毒充斥，而致氣血兩燔，以氣分高熱與神昏、出血，舌腫質絳紫起芒刺苔焦燥等熱毒燔灼之表現爲主症，治用清瘟敗毒飲，以清氣涼血，泄熱解毒。

血熱耗血之證，因熱邪耗傷血液，甚則耗損肝血腎精，故稱爲血分虛證。其病變部位在足厥陰肝、足少陰腎及手少陰心。若熱邪仍盛，助長手少陰心火而下劫足少陰腎水，導致心腎不交，以身熱，口乾，心煩躁擾不寐，舌質絳苔薄黃，脈細數爲主症，治用黃連阿膠湯，以清熱育陰，瀉南補北。若熱邪耗血而導致真陰耗損，以身熱夜甚，手足心熱甚於手足背，心悸，神倦，舌質干絳，脈虛大或遲緩結代爲主症，治用加減復脈湯，以滋陰清熱，養血復脈。若真陰耗損而發展爲亡陰脫液之危重證候，以手足蠕動，甚或瘈瘲，心中憺憺大動，甚則心中痛，神昏肢厥，舌質絳無苔，脈細促或微細欲絕爲主症，急當救陰，斟酌選用二甲復脈湯、三甲復脈湯、大定風珠，以滋陰養血，潛陽息風。