溫補腎陽法治療激素抵抗性腎病綜合症

戴恩來教授，主任醫師，博士研究生導師，甘肅省名中醫，師從我國著名腎病學專家劉寶厚教授，臨證堅持『病證結合，優勢互補』的診療模式，業醫30餘載，善用中西醫結合療法診治腎系疾病，尤對激素抵抗性腎病綜合症的診治有獨創性的見解，臨床療效顯著。筆者有幸侍診於側，深受老師教誨，現將戴恩來教授從溫補腎陽法治療激素抵抗性腎病綜合症的臨床經驗介紹如下。

寒邪為腎病綜合症主因

激素抵抗性腎病綜合症是指腎病綜合症患者使用常規劑量(潑尼松1mg/kg.d)的激素治療8～12周無效，或初始激素治療有效，復發後再次使用無效的腎病綜合症。對於激素產生抵抗而導致藥物敏感性降低的腎病綜合症，從中醫的理論進行辨治，能發揮傳統中醫藥的優勢，同時彌補西藥激素療法的不足，實現中西醫優勢的互補。

戴恩來認為，寒邪為本病最主要的致病之因。因陽氣在外能衛外護表，防禦外邪入侵，在內能資生氣化，溫煦臟腑。若機體陽氣被陰寒之邪所傷，則致臟腑功能失調，諸邪叢生，出現正虛邪實之症，邪實即外感邪氣與內生之邪，正虛則以陽氣虧虛為主。腎病綜合症患者一旦確診，大多需要長期或大劑量使用激素進行治療，而因長期免疫力低下導致感染或並發炎症性疾病時往往使用抗生素、細胞毒類藥物。中醫理論認為激素屬辛燥大熱之品，久用則傷陰，繼而損傷真陽，即所謂『孤陰不生，獨陽不生』。抗生素、細胞毒類藥物皆屬苦寒之品，苦寒傷陽，若長期或大劑量服用，必然導致患者易成陽虛之體，為寒邪的入侵創造了捷徑。是故【素問·評熱病論】曰：『邪之所湊，其氣必虛』。

激素抵抗性腎病綜合症主要以大量蛋白尿、血漿白蛋白低於30g/L、水腫、血脂升高等為其臨床表現，臨床多以水腫表現前來就診。中醫學多從水腫論治，病機總屬脾腎陽虛。【素問·水熱穴論】曰：『腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢於皮膚，故為腑腫。腑腫者，聚水而生病也。』【諸病源候論】中云：『水病者，由脾腎俱虛故也。』由此可見，水腫多因脾腎氣化功能失司所致，而陽化氣，且腎陽為一身陽氣之根本，腎陽足則全身陽氣皆足，腎陽虛則全身之陽皆衰，寒邪若直中損傷腎陽，腎陽虧虛，氣化失司，體內津液運行障礙，則發為水腫。戴恩來結合前人經驗，認為本病多屬腎陽虧虛、固攝無力、封藏失職、開闔失司，導致精微外泄，大量的蛋白尿即為精微外泄的典型表現。且久泄更傷腎陰，陰損及陽，使陽氣愈虛，故產生了陽氣虛衰、正氣不足的病證表現，即腎病綜合症患者對應用激素治療不敏感，產生了激素抵抗的臨床表現。

益火之源為治療大法

目前國內外對於腎病綜合症的治療，主要為抑制免疫與炎症反應，首選藥物仍為糖皮質激素，因尚無理想的藥物治療，50%患者將在診斷為難治性腎病綜合症後的5月內進展為終末期腎病。戴恩來既往的研究也發現，腎病綜合症中脾腎陽虛型患者往往對糖皮質激素不敏感或敏感性較低。而糖皮質激素輔以右歸丸加減治療激素抵抗性腎病綜合症，患者的症狀和相關指標均有明顯改善，部分甚至趨近正常或者正常。結合患者臨床表現，從藥物的四氣五味分析，激素當屬辛甘大熱之劑，用熱藥卻依然不熱，則是腎中元陽虛衰之故，正如王冰所謂『熱之不熱，是無火也』，治當『益火之源，以消陰翳』。【素問·生氣通天論】曰：『陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰』。張景岳【類經附翼】中云：『天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息陽氣』。李中梓【內經知要】云：『天之運行，惟日為本……在於人者，亦為此陽氣為要，苟無陽氣，孰分清濁，孰布三焦，孰為呼吸，孰為運行，血由何生，食由何化，與天無日等矣』。從以上諸多醫家的論述，不難看出人體陽氣之重要，而脾為後天之本，腎為先天之本，腎為元陰元陽之根本，故戴恩來採用溫補腎陽法，以增加腎中陽氣，溫煦腎陰，即『益火之源，以消陰翳』，方選【景岳全書】之右歸丸加減治療。右歸丸是張景岳根據【難經·三十六難】中『其左者為腎，右腎為命門』的理論而創製的，因右腎屬火主陽，故『右歸』即『溫陽補腎，使元陽得歸其原』之義。臨床上戴恩來多用右歸丸加減治療本病，藥物多選用杜仲、菟絲子、附子、肉桂之類，取其溫陽化氣，補腎固精之效。

醫案

患者陳某，女，22歲，學生。2017年3月13日初診，自訴2年前無明顯原因出現雙下肢及眼瞼浮腫，同年5月在『蘭大二院』住院治療，診斷為腎病綜合症，給予激素規範治療，症狀緩解，出院尿檢為蛋白3+、潛血2+。出院後服用黃葵膠囊等。現患者為求中西醫結合治療，故來戴恩來門診。現症見：雙下肢及眼瞼浮腫，畏寒肢冷、腰膝酸軟、口淡不欲飲，小便量少且泡沫多、大便稀溏、納差，眠差，舌體胖大邊有齒痕，舌質淡暗，苔白，脈沉細澀。查尿常規示：潛血2+，蛋白3+，測血壓145/90mmHg。戴恩來診斷為激素抵抗性腎病綜合症，屬中醫水腫範疇，辯證為脾腎陽虛兼血瘀。戴恩來給予中西醫結合治療，西藥給予纈沙坦80毫克，口服，一日一次。強的松50毫克，口服，一日一次，囑患者晨起頓服，服用6周後減量，每兩周減半片，減至5毫克時長期維持。雷公滕多甙30毫克，口服，一日三次，3天後減量至20毫克，口服，一日一次。肝泰樂0.2克，口服，一日三次。迪巧鈣2片一日一次。骨化三醇0.25微克口服，一日一次。中藥採取溫陽利水，兼以通絡治法，給予右歸飲加減。

處方：黑順片20克（先煎），乾薑15克，肉桂10克，穿山龍、玉米須、酸棗仁各30克，生地、玄參、山萸肉、山藥、炒白朮、杜仲、菟絲子、牛膝、骨碎補、合歡皮、夜交藤、澤蘭、茯苓、白茅根各15克，桃仁、紅花各10克，三七粉6克沖服。7劑，每日一劑，水煎分2次服，同時囑患者低鹽低脂、優質蛋白飲食，勿勞累。

二診：訴小便量較前增多，雙下肢及眼瞼浮腫減輕，自訴晨起咽喉部不適，舌質淡暗，苔白，脈沉細。複查尿常規示：潛血1+，蛋白2+，鏡檢紅細胞0-4/HP。遂將雷公藤多甙減量至10毫克，口服，一日三次。中藥續守原方，加蟬蛻、僵蠶、浙貝母各15克，7劑，每日一劑，水煎分2次服。

三診：諸症均減輕，睡眠明顯改善。尿檢：潛血1+-，蛋白+-，鏡下紅細胞(-)。中藥守上方黑順片減量至15克，減去蟬蛻、僵蠶、浙貝母、酸棗仁、合歡皮、夜交藤。後繼用右歸丸加減至今，尿常規轉陰後停用雷公滕多甙和肝泰樂，同時囑患者不要自行停、減激素。定期監測血壓、肝腎功，股骨頭，不適隨診。患者於戴恩來門診用右歸飲加減治療至今，尿檢未見異常，後期隨訪患者已基本告愈。

按語：戴恩來在用右歸丸加減治療激素抵抗性腎病綜合症過程重用大劑量附子、肉桂補命門真火，使陽氣充足，腎氣得以固攝精微，正如【素問·生氣通天論】云：『凡陰陽之要，陽密乃固』，同時佐生地、玄參涼潤以和解大劑溫陽藥及強的松之辛燥，防止大熱大燥損耗腎陰，以防『孤陰不生，獨陽不生』之弊。乾薑既解黑順片之毒，又溫補脾陽，白朮、山藥以益氣健脾，澀腸止瀉，進而固護人體後天之本。『腰為腎之府』配以山萸肉、杜仲、菟絲子、牛膝、骨碎補以補益肝腎、強筋健骨。酸棗仁、合歡皮、夜交藤則養血疏肝、寧心安神，以助睡眠，玉米須、澤蘭、茯苓以利水消腫，穿山龍、桃仁、紅花則活血化瘀，助腎氣恢復，白茅根、三七以涼血化瘀止血，取其止血不留瘀。二診加僵蠶、蟬蛻、浙貝母、桔梗以清熱解毒利咽。全方諸藥相和，溫補脾腎，活血化瘀，利水消腫，共奏溫陽增敏之要，且溫陽中不忘顧護人體陰液，維護陰陽之間的相對動態平衡，所謂『陰平陽秘，精神乃治』之態。激素抵抗性腎病綜合症的臨床治療中醫藥有其自身的優勢，戴恩來在臨證中能衷中參西，中藥溫陽補腎同時，增強西藥激素的敏感性，實現了中西醫優勢互補，取得了治療本病的良效，也為該病的治療提供了新的臨床診療思路，具備良好的臨床借鑑意義。(馬麗 甘肅中醫藥大學中西醫結合學院)

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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