寒溫調和,澀腸止瀉治泄瀉驗案

張杰國家級名老中醫，安徽省國醫名師，安徽省名中醫。其幼承師訓，學驗俱豐，從事臨床、教學、科研50餘年，專攻內科疑難雜症，譽滿杏林。筆者有幸侍診左右，聆聽教誨，收益頗豐，現舉其治療泄瀉醫案兩則，以饗同道。

張某，男，37歲。初診：大便泄瀉已10年以上，刻下大便日行2次，質稀，有黏凍，瀉前有腹痛腸鳴，腹中冷痛，喜溫喜按。舌質胖，有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：泄瀉（寒熱錯雜）。

治法：調和肝脾，寒溫並用，澀腸止瀉。

處方：黨參20g，乾薑15g，炮附子（先煎）15g，花椒6g，桂枝15g，炒黃連15g，黃柏10g，烏梅30g，細辛6g，當歸10g，葛根30g，黃芩10g，白芷10g，炒吳茱萸6g，炙甘草10g，炒蒼白朮各15g。7劑。水煎服，日1劑，分3次服用，早中晚各3次。

二診：前方投後，藥中病機，大便日行1次，基本成形，黏凍已少。原方鞏固。14劑。水煎服，每日3次。

泄瀉是以排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣爲主要症狀的病證。大便溏薄，時作時止，病勢緩者稱爲泄，大便直下，清稀如水，病勢急者稱爲瀉，但臨床難以截然分開，現統稱爲泄瀉。【素問·生氣通天論】記載曰：『因於露風，乃生寒熱，是以春傷於風，邪氣流連，乃爲洞泄。』本案患者泄瀉十餘年，苔黃膩，脈弦滑乃是肝鬱脾虛，日久化熱之象。濕熱之邪阻滯腸道，故大便有黏凍；肝木失其條達之性，故瀉前有腹痛腸鳴；脾陽虛衰，則腹中冷痛，喜溫喜按。張杰老師根據【傷寒論】中烏梅丸證『又主久痢』的特點，認爲凡是屬於厥陰下利，皆可從烏梅丸加減。因此本案方中重用味酸之烏梅爲君藥，斂肺澀腸，收斂浮越之氣；黃芩、黃柏苦寒清熱，厚腸止利；炮附子、乾薑、桂枝、花椒、細辛溫髒驅寒，暖肝溫脾；葛根、炒黃連與前方黃芩相合爲葛根芩連湯，有升發脾陽，清熱堅陰止利之效；炒吳茱萸與炒黃連相配爲左金丸，清瀉肝胃鬱熱；據『風能勝濕』之理，取白芷一味，昇陽除濕；再以黨參、當歸、炙甘草、炒蒼白朮，益氣補血，扶助正氣。慢性泄瀉正氣已虛，而邪氣未盡，如一味攻下分利，難免傷及正氣；若一味收斂固澀，又容易閉門留寇。本案中張杰辨證精準，全方溫清並奏，虛實兼顧，苦辛通降，隨證治之。（作者單位爲安徽中醫藥大學）

（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）

（Y）

寒溫並用治久瀉之妙諦——張杰教授烏梅丸化裁案析義

張杰教授此案以烏梅丸化裁治療十餘年久瀉，實得仲景心法真傳。患者瀉下黏凍、腹冷痛而苔黃膩，恰合厥陰病"消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止"之寒熱錯雜病機。烏梅丸本爲蛔厥而設，然其"又主久痢"之效，正賴其獨特配伍法度。

細究方義，烏梅用量達30克，取其酸收之性有三妙：一斂浮越之相火，二澀腸止利，三與苦寒藥成"酸苦泄熱"之勢。更妙在辛溫諸藥之配比，附子、乾薑各15克，配細辛6克，形成"辛甘化陽"與"酸甘化陰"並行的雙向調節。尤值玩味者，乃黃連、黃柏與吳茱萸的配伍，黃連用量15克遠超吳茱萸6克，暗合左金丸制木火刑金之法，而黃柏專清下焦濕熱，三味相合，清肝熱、瀉相火、厚腸壁，層次分明。

案中葛根芩連湯與痛瀉要方並用尤見匠心。葛根升提脾陽，與黃芩、黃連配伍，既解腸道鬱熱，又防苦寒傷中；蒼白朮各15克健脾燥濕，佐白芷10克昇陽除濕，正合東垣"脾胃一虛，肺氣先絕"之論。全方寒溫藥物比例嚴謹，溫熱藥總量達58克，清熱藥55克，佐使藥27克，形成三足鼎立之勢，使十年痼疾得效於旬日。

此案啟示後學：久瀉頑痢若見舌胖齒痕而苔黃膩，脈弦滑而腹冷痛，當思厥陰病機。烏梅丸法之要，不在驅蛔，而在調和陰陽、平調寒熱。張教授深得經方配伍精微，其加減法度，既守仲景心法，又參東垣、天士之學，堪爲經方現代化用的典範。學者當於此等驗案中，細究藥物比例與病機契合之妙，方能得中醫辨證論治之三昧。

寒溫並用治久瀉之樞機探微——張杰教授烏梅丸化裁驗案評析

張杰教授此案以烏梅丸化裁治療十年久瀉，實得仲景心法真傳。案中患者泄瀉經年，呈現寒熱錯雜、虛實相兼之候，非尋常健脾化濕可解，張師深諳厥陰病機，以寒溫並調立法，確有畫龍點睛之妙。

細析此證，患者舌胖有齒痕顯脾陽式微，腹冷喜溫乃髒寒明證；然苔現黃膩、便夾黏凍，又示腸道濕熱未清。此等寒熱錯雜之候，正合【傷寒論】338條"蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利"之旨。張師不泥原方，去蜀椒、當歸之溫燥，反佐葛根芩連湯法，更入白芷勝濕，實得"隨證治之"三昧。尤妙在烏梅用至30克，取其酸收之性，非但澀腸，更能"收斂浮越之氣"，暗合"厥陰風木"調暢氣機之要義。

方中寒溫藥物配伍尤見匠心：炮附、乾薑溫腎暖脾，與芩、柏苦寒相伍，既除腸道濕熱，又防苦寒傷陽；桂枝、細辛通陽化氣，佐黃連、吳萸成左金丸意，疏肝和胃；更以葛根升清，白芷祛風，蒼白朮運脾，構成三焦並調之勢。此等組方，非深明"厥陰爲闔"之理者不能爲。二診見效，正在於把握了"肝脾不調、寒熱錯雜"這一核心病機。

今之臨床，見瀉即投參苓白朮或葛根芩連者眾，而能辨厥陰病機者寡。張師此案啟示：久瀉頑痢若見寒熱錯雜之象，當思及厥陰爲病。烏梅丸之妙，不在固澀，而在調和寒熱、斡旋氣機。學者若能參透此中玄機，則於慢性泄瀉之治療，必能別開生面。然需切記，烏梅丸證當有寒熱錯雜之確據，若純寒純熱之證，又非所宜也。