从痰瘀论治痴呆验案

顾中欣为江苏省仪征市中医院主任中医师，江苏省名中医，全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目专家，从医五十载，精于内科疑难疾病诊治，临床效果显著。现将顾老从痰瘀论治老年性痴呆验案一例整理如下。

赵某，女，76岁，扬州人，2017年11月28日初诊。表情迟钝，健忘，渐至目不识人，进行性加重近一年。扬州市某三级医院诊断为阿尔兹海默氏综合征，经数家医院治疗乏效。刻下见，表情淡漠，行动迟缓，舌有紫斑，苔薄白，脉细涩。

处方：葛根30g，川芎15g，天麻10g，水蛭6g，丹参15g，覆盆子10g，益智仁10g，川牛膝10g，怀牛膝10g，豨莶草15g，三七6g，制南星10g，天龙5g，地龙10g，枸杞子15g，桑椹15g，生鸡内金10g，山药20g，生山楂15g，甘草6g。7剂，水煎服。

2017年12月11日复诊：病史同前，药后患者神志明显好转，效不更方，原方葛根改为50g，加潼白蒺藜各10g，石菖蒲10g，远志10g。7剂。此后，治疗大法不变，随证加减。

老年性痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘为主要临床表现。该病病因病机为年老肝脾肾亏虚，津、血布化失司，痰瘀互结，阻滞脑络，渐至脑窍失清，而见健忘、行动迟缓、语言謇涩，表情淡漠，病性为本虚标实。该病发生发展有其基本规律，早发现、早治疗有助于延缓疾病的发展进程。治疗以活血化瘀、化痰通络、醒脑开窍治其标；滋补肝肾治其本。本案以葛根、川芎、丹参、水蛭、三七、天龙、地龙、山楂活血通络；制南星化痰通络；天麻、豨莶草祛风通络；覆盆子、益智仁、枸杞子、桑椹、川、怀牛膝，补肝肾；生鸡内金、山药，健脾杜生痰之源。二诊增加化痰醒脑之菖蒲、远志；平肝息风之潼白蒺藜，以增强平肝、化痰作用。本案特点一是运用大队活血药，多靶点作用，对于疑难病治疗常收卓效。二是葛根的运用。大剂量葛根对治疗老年痴呆有较好的疗效，最大剂量可用到200g。三是注重标本、痰瘀之间的关系，随症调整，有方有守，长期调理，以求远期效果。（吴祝平 江苏省仪征市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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【学术评议】顾中欣主任从痰瘀论治老年性痴呆验案析微

本案呈现了中医辨治疑难病的经典范式，其学术价值可从以下三方面阐发：

一、病机剖析的立体性
顾老紧扣"痰瘀互结"核心病机，构建"三维病机模型"：以肝脾肾虚损为发病基础（本虚），以津血代谢失常为病理枢纽，以痰瘀阻滞脑络为致病关键（标实）。这种"脏腑-气血-病理产物"的多层次解析，完整呈现了老年性痴呆"虚-郁-瘀-痰-窍闭"的演变链条。尤其舌脉互参（舌紫斑、脉细涩）精准锁定瘀血证候要素，为活血化瘀法的运用提供了客观指征。

二、组方配伍的靶向性
处方体现"通补兼施"的复合策略：
1. 通络体系：形成"植物药-虫类药"协同网络。葛根配川芎升清化瘀，水蛭合地龙搜剔络瘀，天龙协同制南星涤痰通络，构成"活血-化痰-通络"三重作用机制。
2. 补益体系：采用"脾肾双调"法，覆盆子、枸杞子等填补肾精，山药、鸡内金健运脾气，暗合"补先天以实髓海，健后天以绝痰源"的治疗哲学。
3. 引经药运用：川怀牛膝并用，既补肝肾又引血下行，体现"治上焦如羽，非轻不举；治下焦如权，非重不沉"的用药智慧。

三、量效关系的突破性
葛根剂量动态调整（30g→50g）颇具深意。现代药理证实，葛根素能透过血脑屏障，抑制β淀粉样蛋白沉积。顾老突破常规用量，既承袭《本经》"起阴气"之旨，又融合现代研究成果，展现"遵古而不泥古"的创新思维。虫类药占比达全方15%（水蛭、天龙、地龙），符合叶桂"久病入络，须以虫蚁疏逐"的治疗理念。

临床启示：
1. 痰瘀同治需把握动态平衡：初期侧重化痰开窍（菖蒲、远志），中期加强活血通络（增葛根量），后期注重扶正固本（潼白蒺藜调肝）。
2. 虫类药运用当遵循"渐消缓散"原则，本案水蛭用量控制在6g，既保证药效又规避出血风险。
3. 大剂量葛根使用需配伍健脾药（山药、鸡内金）以制其凉润之性，此即"有制之师"的用药艺术。

此案示范了传统中医理论指导下的精准辨治，其组方思路对血管性痴呆、帕金森病等神经系统退行性病变的辨治具有借鉴价值。然需注意，虫类药及大剂量葛根的应用必须严格遵循辨证原则，建议在临床中建立个体化用药监测方案。（评议人：XXX 中医文献研究所）