桂芍知母湯加減治風濕性關節炎

素體氣血虧虛，外受風寒，寒客胞宮；風寒濕三氣雜合而至，謂之痹症。正氣虧虛是痹症形成的主要病因。【黃帝內經】云：『邪之所湊，其氣必虛』『正氣存內，則邪不可干』。痹症的形成是在正氣虧虛的前提下，正虛邪實，風寒濕侵襲機體發而爲痹症。祛風散寒，清熱和營爲治痹症的方法高某，女，42歲。2016年3月12日。訴雙側膝關節腰部疼痛10餘年。刻下症：形寒肢冷，消瘦乏力，腰膝困疼，經期頭痛腹痛，手麻，月經量少，伴有黑色血塊。舌質紅舌苔薄白，脈沉遲。西醫診斷：風濕性關節炎，月經不調。

診斷：痹症（寒凝血瘀，脾腎陽虛）。

方藥：桂芍知母合桃紅四物湯加減：桂枝10g，白芍10g，知母20g，制川烏3g，制草烏3g，細辛3g，紅花6g，當歸10g，桑枝30g，豨簽草10g。水煎服，1日1劑。10劑。

2016年4月2日二診：膝關節疼痛怕冷減輕，月經量增多，顏色紅，腰酸。舌質紅，舌苔薄白，脈沉細。寒凝血瘀好轉，但肝腎虧虛是主要病因。上方去豨簽草，祛風止痛藥加杜仲、川續斷、川牛膝，補肝腎、強筋骨。再服21劑。

2017年5月12日三診：仍腰困腿軟，舌質紅，舌苔薄白，脈弦細。風濕性關節炎後期治療以補氣養血，補腎健脾祛濕兼顧。效不更方，同時加用烏雞白鳳丸補氣養血。

本方具有祛風除濕，通陽散寒，清熱和營衛之功。肢體關節腫痛，身體消瘦，頭暈氣短，頭昏噁心嘔吐者，下肢水腫，這些症狀均與風濕或類風濕性關節炎典型症狀相類似，所以凡是具備這些症候者，均可以此方加減治療。應用本方主要的特點之處是要把附子這味溫陽散寒，回陽救逆藥靈活應用。附子量要大一些，通常在15~30g左右，需要先煎1小時。配合細辛祛風散寒，行水開竅，散寒除濕止痛，止痛效果會大大加強；在治療痹症時用活血化瘀之桃紅四物湯、丹參、赤芍、雞血藤等，可提高臨床療效；寒濕疼痛加豨簽草、威靈仙、青風藤、秦艽、防風等祛風止痛藥；肝腎不足者加杜仲、川斷、川牛膝、桑寄生，補肝腎、強筋骨；氣血不足加黨參、白朮、茯苓、甘草、黃芪、當歸等，補氣健脾藥。恢復期用獨活寄生湯氣血同治，兼顧祛風濕、通經絡，扶正固本。（展文國）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【桂芍知母湯加減治痹症案析】

本案爲典型風寒濕痹兼脾腎陽虛證，體現了"痹證多虛"的經典理論。患者經年腰膝冷痛、經血夾塊、脈沉遲，顯系寒凝血瘀之象。【素問·痹論】"風寒濕三氣雜至，合而爲痹"正應此證，而形瘦肢冷、經少色暗，又見【金匱要略】"虛勞諸不足"之候。

首診以桂芍知母湯合桃紅四物，暗合仲景治痹三法：桂枝、二烏溫經散寒，知母、白芍清熱和營，當歸、紅花活血通絡。尤妙在桑枝、豨薟草配伍，既祛風濕又防燥烈傷陰，深得【類證治裁】"治痹當顧陰血"之旨。二診減祛風藥而增杜仲、牛膝，乃遵葉天士"久病入絡，當補肝腎"之訓，標本兼顧之法。

三診脈轉弦細，示肝血未充，可考慮加雞血藤30g、熟地15g，取"治風先治血"之意。若仍見腰困，佐以鹿角霜10g溫督脈，既合【臨證指南】"奇經爲病"治法，又避桂附過燥之弊。此案提示痹證久病必涉三陰，後期調補當重於攻邪，方契"陽氣流通，陰氣無滯"之奧義。