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慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征，并发症多，严重影响患者的生活质量和寿命。尽管现代医学诊治慢性肾衰竭取得了很大的进展，中医药治疗肾脏病具有悠久的历史和较好的疗效，但均有一定的局限性。长期以来，很多西医师在临床上广泛使用中成药，但不熟悉辨证论治和不了解中成药的功能主治；而一些中医师面对日新月异的现代医学进展和新药的应用，缺乏足够的认识。中西医有机结合可以取长补短，优化诊疗方案，提高诊疗效果、更好地延缓疾病的进展。
慢性肾衰竭病机和方药
慢性肾衰竭的病因病机错综复杂，以本虚标实为基本病机特点，本虚以肾阳亏虚，脾气虚弱为发病之本。标实有水毒湿浊、脉络瘀阻等。所以临床以畏寒肢冷、面浮肢肿、神疲纳差、恶心呕吐、夜尿频多、面色萎黄、舌淡胖大或有齿痕为主要表现。根据这一病机特点，笔者自拟温肾健脾泄浊汤，多年来用于临床取得了较好的疗效。尤其对早、中期慢肾衰患者疗效尤为显著，有降低血肌酐、改善肾功能及提高患者生存质量的效果。
组方：黑顺片15～45克（先煎半小时），山萸肉15克，茯苓30克，炒白术30克，酒军10～15克，肉桂15克，干姜15克，莪术15克，红花10克，煅牡蛎50克（先煎），水蛭粉3克（分3次冲服）。水煎2次兑匀，分3次饭后温服，每日1剂。
加减：下肢有凹陷性水肿者加车前子、泽泻；气血双虚者加生黄芪、当归；恶心、呕吐者加代赭石、姜半夏、竹茹、生姜。
温肾健脾泄浊汤组方思路
慢性肾衰竭的治疗原则是温肾健脾，泄浊通络。方中附子有补火助阳之功效，能上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，用于心、脾、肾阳虚之证最为适宜，故为本方之主药。大辛大热之附子配苦寒泻下之大黄温阳通络，温脾泄浊，起到扶正祛邪的效果；附子配肉桂、干姜相须为用，既温肾壮阳，又兼暖脾土。附子配山萸肉温阳而不伤阴，益阴而不留邪。附子配茯苓、白术，温肾健脾利水，起到标本兼治的效果。附子配水蛭、莪术、红花温通经络，逐瘀消症，改善肾脏血流量。
附子的用量：附子广泛应用于临床首推东汉张仲景的《伤寒杂病论》，据统计经方中附子的用量，生附子均以枚计，如干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤等，皆用1枚，通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤均用生大附子1枚；炮附子的用量在汤剂中也是以枚来计的占多数，如桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤等方用量最大，为炮附子3枚；中等剂量为1枚半至2枚，如附子汤、甘草附子汤；常用量为1枚，如真武汤、附子粳米汤等。
汉朝之后，附子的临床应用基本遵循仲景法度，但是经方传至今天，其基本的组方用量已与《伤寒论》中的用量有了很大变化，特别是附子的用量，《药典》规定附子用量为3～15克。近年来对《药典》及中医教材中中药处方的用量问题，争议越来越多，普遍认为用量偏小，严重制约了中医临床疗效。
笔者认为，附子用量应根据患者阳虚的不同程度，采用不同剂量。辨阳虚证除畏寒肢冷、腰膝酸冷、夜尿频多外，笔者的经验重在看舌象。轻度阳虚，表现为舌质淡红、舌体胖大，苔白者，炮附子用小剂量10～15克；中度阳虚，表现舌淡胖大，边有轻度齿痕，苔白厚者，炮附子用中等剂量15～20克；重度阳虚，表现为舌淡胖大，边有显著齿痕，苔白厚腻者，炮附子用大剂量20～30克。
临床使用附子以加工炮制后的黑顺片为佳。据文献报导生附子毒性大，而经过炮制的附子毒性则降低了许多。煎煮炮附子时必须先用开水浸泡1小时（其他药物用凉水浸泡），然后再煎半小时至1小时后与其他药物合煎2次，每次半小时，兑匀分3次温服。
现代药理研究发现，附子配大黄，能明显降低血中尿素氮、肌酐含量，改善高磷、高钾、低钙血症。附子配茯苓、白术，有促进钠、钾的排泄，改善肾小球滤过膜的通透性作用。黄芪配水蛭，有抗凝血、抑制血小板聚集、抗血栓形成及肾缺血等作用。黄芪配当归即当归补血汤，有增强机体免疫功能、抗应激、增强造血功能、减少尿蛋白等作用。
附子的禁忌证：附子辛热燥烈，易伤阴动火。故凡属阴虚火旺，津血亏虚及真热假寒之证及使用大剂量糖皮质激素的患者忌用。
医案
案一：张某，男，52岁。
初诊：疲乏无力，纳差腹胀，尿少腿肿1年余，畏寒肢冷。面色萎黄少华，舌质淡红而暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白根厚，脉沉弦无力，双下肢凹肿。血压158/90mmHg。化验检查：尿蛋白++，血清肌酐373µmol/L，尿素氮27.06mmol/L，内生肌酐清除率52ml／min。血红蛋白94.0g，红细胞压积23%，彩超示：右肾93×58cm，左肾96×54cm。
诊断：慢性肾炎，慢性肾脏病3期（慢性肾衰竭早期）。中医辨证：脾肾阳虚，水毒湿浊。治以温肾健脾，泄浊通络，方用温肾健脾泄浊方加减。
处方：黑顺片20克（先煎），茯苓30克，山萸肉15克，炒白术30克，酒军10克，肉桂15克，干姜15克，莪术15克，红花10克，车前子30克（布包），泽泻15克，煅牡蛎50克，水蛭粉3克（冲服）。14剂。配合西药降压、纠正贫血、补钙。
二诊：服药后尿量增多，水肿明显减轻，腹部已不胀，精神稍振，食欲增进，稀便，1日2次，舌淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚，脉沉弦细，双下肢胫前压迹。血压140／80mmHg，尿检示：尿蛋白++。原方去车前子，加黄芪60克，当归15克，继服14剂。
三诊：水肿全消，精神食欲俱增，舌淡红，舌体稍胖，苔白根部稍厚，脉沉弦，血压135／75mmHg，尿检：蛋白+。原方去泽泻，茯苓减量为15克，继服14剂。
四诊：精神食欲均恢复正常，舌淡红胖大，苔白厚，脉沉弦，血压135/75mmHg。尿检：蛋白阴性，血肌酐 186µmol/L，尿素氮12.9mmol/L，血红蛋白112g，红细胞压积38%。原方加减调治。
3个月后随访，患者病情明显好转，精神食欲均正常，化验检查：尿蛋白阴性，血清肌酐102µmol/L，尿素氮8.5mmol/L。嘱其按原方隔日1剂，巩固治疗3个月。
按语：本例患者系慢性肾炎导致的慢肾衰早期，临床表现为脾肾阳虚，水毒潴留。经用温肾健脾泄浊汤加减治疗3个月后，病情明显好转，体质显著增强，能从事日常工作，肾功能亦恢复正常，且未发现任何毒副反应。说明早期肾衰患者通过温肾健脾泄浊方加减治疗，不仅能提高患者的生活质量，而且还能改善肾脏功能。
案二：牟某，女，58岁。
初诊：患高血压病20多年，血肌酐、尿素氮升高已有3～4年，视力减退，卧床不起半年，一直未系统治疗，拒绝血液透析。就诊时症见疲乏无力，食欲不振，恶心呕吐，畏寒肢冷，腰酸腿软，夜尿频多。面色晄白无华，舌淡白，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉弦细，血压170/90mmHg，眼科检查：高血压眼底。彩超示：右肾75×48cm，左肾85×50cm化验检查：尿蛋白2+，血清肌酐589µmol/L，尿素氮18.5mmol/L，内生肌酐清除率14ml/min，血红蛋白浓度85.0g，红细胞压积21%。
诊断：高血压性肾脏病，慢性肾脏病4期，肾性贫血。中医辨证：脾肾阳虚，湿浊蕴结，胃失和降。方用温肾健脾泄浊汤加减。
处方：黑顺片15克（先煎半小时），茯苓15克，山萸肉15克，炒白术20克，肉桂10克，陈皮15克，姜半夏15克，生姜15克，代赭石30克（先煎），酒大黄10克，红花15克，煅牡蛎50克（先煎）。7剂。配合西药降压、纠正贫血、骨化三醇碳酸钙D3。
二诊：恶心减轻，已不呕吐，能少量进食，大便通畅，舌脉同前，继以原方去代赭石，加黄芪30克，当归15克，14剂。
三诊：精神食欲俱增，能下床活动，夜尿减少，面色晄白无华，舌淡白，舌体胖大，边有齿痕，苔白稍厚，脉沉弦细，血压138／80mmHg，仍宗上方加减治疗，药用：黄芪50克，当归15克，黑顺片30克（先煎）肉桂10克，茯苓15克，山萸肉15克，炒白术20克，干姜15克，莪术15克，酒大黄10克，红花15克，煅牡蛎50克（先煎），水蛭粉3克（冲服）。
四诊：患者经上法调治3个月后，精神、食欲明显增进，能做一些家务活，复查：血清肌酐258.5µmol/L，尿素氮12.3mmol/L，血红蛋白浓度91.0g，红细胞压积41%。因患者长期熬中药不便，改服补阳健肾胶囊＋蛭龙通络胶囊，各6粒，1日3次，补肾排毒胶囊，4粒，1日3次，配合西药降压、纠正贫血、补钙。
随访：患者病情一直维持稳定，化验检查：尿蛋白+，血肌酐 258.5µmol/L，尿素氮12.3mmol/L，肝功能正常。
按语：患高血压20多年，慢性肾衰竭晚期，双肾萎缩，症见畏寒肢冷、食欲不振、恶心呕吐、腰酸腿软、夜尿频多，血压升高，重度贫血。经温肾健脾泄浊汤加减治疗，开始因患者血压高，故附子用量为15克，经过治疗3周后，血压正常，将附子量加大至30克，病情逐渐好转，维持3年之久，一直未采取血透。患者血肌酐、尿素氮虽然处于较高水平，但精神食欲良好，生活质量明显提高，能操持家务。笔者将其称为“带毒生存”。（刘宝厚 兰州大学第二医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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