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2018年6月23日，蔡小蓀先生與世長辭。回憶跟師學習的過往，謹以此文追思蔡小蓀教授。
蔡小蓀秉承家學，光大祖業，杏林懸壺七十餘載，學驗俱豐，造福女科。其治學嚴謹，四診詳精，處方用藥醇正輕靈、精簡應驗，不求奇炫，但求實效。蔡小蓀治療不孕症可謂匠心獨運，主張調經爲先，消症爲要，育種爲期。筆者有幸拜蔡小蓀爲師，隨其臨證學習，現將蔡小蓀治療輸卵管阻塞的思路略陳一二。
痰濁血瘀爲標，正虛氣弱爲本
當今不孕症在已婚育齡婦女中呈逐年上升之勢，而其中輸卵管阻塞占不孕的15%（原發）至40%（繼發）。任何原因引起輸卵管炎症、盆腔炎症、子宮內膜異位症時均會引起輸卵管的粘連、閉塞，形成部分或者完全性阻塞。若在病變過程中不被及早發現或者重視，往往在因爲不孕而就診時才被查出輸卵管的阻塞已經形成。
根據該病的成因與臨床表現，蔡小蓀認爲：炎症的病理過程，局部炎性的滲出、炎性組織的增生，促成了痰濁與瘀血性的病理產物。正是這些病理產物的留滯，日久凝聚，不得溫行消散，則互結成有形之痰結血瘀，與積與症是爲同屬。【靈樞·百病始生篇】有云：『積之始生，得寒乃生……溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。』由此可見，陽微生寒，溫氣不行，血行滯緩而凝澀，津液滲出而留著，均可成有形之瘀積。輸卵管阻塞正是這些痰濁瘀血的瘀積阻閉所爲,使得沖任受阻，胞絡澀滯，輸卵管不通，兩精不能相搏，難相授受，故爲不孕。故蔡小蓀對輸卵管阻塞的辨證，突出一個『瘀』字，包括痰結、血瘀，日久不祛則爲積。痰結以氣病爲主，氣不化津聚而爲痰；血積以血病爲主，血不暢行滯留爲瘀；痰瘀互結又可影響氣機的通暢而使氣滯不達，由此又更加重痰血之瘀，形成惡性循環，使病情日久不愈，日益加重。
蔡小蓀還認爲，痰結血瘀的形成，與正氣不足也有很大關係，正如【素問·經脈別論】所言『勇者氣行則已，怯者則著而病也。』氣是機體的能量，是動力，陰血津液是營養機體的物質，氣血勞傷，陰陽失調，氣虛能量不足，氣化失司，溫運乏力，則液不化津，不能輸布灌溉臟腑，反凝鍊成痰；血不溫行,不能營運周身，滋養百骸,稽留而爲瘀，痰瘀互結而成癓積。明代李中梓【醫宗必讀·積聚】云：『積之成也，正氣不足，而後邪氣踞之。』若正氣能充盛，則氣血流暢，無於滯之患，無積聚之慮，即使初有瘀滯，也能隨之而散，並可向愈。況且，輸卵管阻塞是一個漸瘀逐閉的過程，病曠日久，正氣已耗，更加重瘀結之候，故從其病性而言，蔡小蓀認爲病歸癓積之類，應屬本虛標實之證。
化痰活血通絡，益氣溫腎促孕
根據輸卵管阻塞的病機，蔡小蓀在臨證治療上主張袪實扶正爲原則。以化痰活血通絡治其標，益氣溫腎促孕顧其本。同時兼顧溫陽通利。總觀蔡小蓀的組方用藥，以皂角刺、白芥子、海藻、山甲片、王不留行子、桃仁等祛痰結、破血瘀，針對輸卵管的局部粘連、阻塞病理，通過藥力來化解、消散、破逐已成瘀結積聚；用黨參、黃芪益氣扶正，增強機體的推運之力。腎爲元氣生發之根，故用巴戟肉、仙靈脾、肉蓯蓉等溫腎培元，生發機體陽氣，並能填精暖宮促孕。
蔡小蓀尤喜用桂枝，以辛溫通陽，溫運血脈，化氣行水，取其消瘀血化痰濕，兩擅其功。逐痰消症是從局部疏通已成之結；扶正是從機體整體上來調攝補益,鼓動陽氣而溫運血行，助氣化而蒸騰津液，即可助已成的積結消散，又可防痰血再瘀而阻塞胞絡。如此局部與整體雙管齊下，標本同圖，攻補兼施，促進輸卵管的血液循環，使炎性滲出儘快吸收，輸卵管蠕動增強，進而粘連得松解，閉阻可疏通。正如蔡小蓀所言：輸卵管阻塞，絕非單純攻法能單一勝任，治療中對機體的整體調節，生殖功能的改善，恢復和增強輸卵管自身蠕動功能等這些環節的調治，對改善局部阻塞性病變，都有至關重要意義。
在蔡小蓀的用藥組方中，還常用川芎、烏藥、香附等行氣通滯之品。由此我們還可感悟到，蔡小蓀重視氣機的運行，血無氣不行，水無氣不化，川芎爲血中之氣藥，辛香走竄，上達巔頂，下通血海，走而不守，引領烏藥、香附行氣機而消瘀滯，增強活血、消痰之功效。蔡小蓀對氣機的理念，還體現在他對二便之重視，他認爲婦科疾病，除去全身臟腑、血氣功能失調以外，就是下焦的病患。二便通利與否，直接影響下焦氣機通暢與否，若腸腑、膀胱不能通利，胞絡子宮的氣血則易郁滯，痰結血癓積聚等有形之邪難消散。所以蔡小蓀常以桂枝與茯苓、澤瀉配伍通陽利小便、袪濕排濁；瓜蔞仁與桃仁配伍潤腸通便、開郁利結。
在治療輸卵管阻塞中的組方用藥，蔡小蓀重祛瘀散結消癓，兼扶正理氣疏通，標本同治，氣血痰瘀得除而閉阻得通。
驗於臨證，效濟女科
對治各類不孕之症，蔡小蓀認爲，調經是成孕致育的先決條件，然而調經又以培益腎氣爲要。腎氣旺盛，任脈通，沖脈充盈，月事才得如期來潮，從而具備孕育功能。對中醫治法的現代研究表明，益腎培元可促進排卵、強健黃體，營造良好的孕育內環境。對於輸卵管阻塞性不孕，蔡小蓀認爲阻塞胞宮者多爲瘀血、痰凝、濕熱、氣滯所致，故臨床遇此類不孕患者，蔡小蓀先採用周期調治法，多於月經後以理氣活血化瘀、清熱利濕化痰爲主，疏通輸卵管阻塞，使得兩精有授受之機。而每於月經周期的中期以後，則以培元益腎爲主，佐以疏理，盈血海、盛任脈而厚孕育之基。
李某，女37歲，已婚。繼發不孕3年。該患者於2000年行卵巢巧克力囊腫剝離術，且有一次人流史。
2005年4月27日初診，近期B超示：卵巢小囊腫；2001年通液示：雙側輸卵管通而不暢。基礎體溫雙相欠典型。月經周期23～24天，末次月經4月18日，6天淨，經量尚可，略感疲憊。舌質略暗，邊尖紅，苔薄，脈略細。證屬宿瘀內結，腎氣不足，先育腎化瘀通絡。
處方：茯苓12克，桂枝3克，赤芍10克，丹皮10克，桃仁10克，炒白朮10克，路路通10克，山甲片10克，麥冬12克，仙靈脾12克，巴戟天10克，木香3克。7劑。
2005年5月11日二診，適值經期將至，基礎體溫未降，舌苔薄質紅，脈略細，擬調理沖任。
處方：炒當歸10克，生地10克，懷牛膝10克，川芎10克，白芍10克，制香附10克，延胡索12克，川斷12克，丹參6克。5劑。蔡小蓀囑其月經來時服。
2005年5月25日三診，末次月經5月19日，經事屆時而行，5天淨，有血塊，少腹欠舒，日來胸悶脘滿，舌邊略有暗斑，苔薄，脈略細。擬化瘀通絡。於4月27日方去炒白朮之壅滯，加石見穿以增逐瘀通絡之力。
2005年6月1日四診，左少腹欠舒，胸悶疲憊，時屆中期，基礎體溫上升，脈細略數，苔薄質暗，再擬育腎培元兼祛瘀理氣。黨參12克，丹參10克，廣鬱金10克，柏子仁10克，茯苓12克，生地10克，熟地10克，仙茅10克，仙靈脾12克，巴戟天10克，肉蓯蓉10克，女貞子10克，青皮5克，陳皮5克。14劑。
如此守法調治，直至2005年12月末次月經。2006年2月8日患者最後一次就診，已停經四旬余，妊娠試驗陽性，已懷孕。
本案不孕之由，蔡小蓀根據其病史，分析其病因主要爲卵巢巧克力囊腫剝離術後，又加人流，正虛邪濁內侵。氣滯痰凝血瘀導致輸卵管通而不暢。又伴基礎體溫的不典型，表明其腎的育化功能不足，雙重原因導致繼發不孕。運用周期調治法，經行期以四物湯加味調理沖任，經後期以桂枝茯苓丸加味理氣化瘀、育腎通絡，經前期育腎培元、理氣扶正。總法不離化瘀通絡治其標，育腎培元治其本，邪祛正安，胞脈得通而受孕。（楊悅婭 上海市中醫文獻館）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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